Las Victimas Del Crimen - Kentucky Comision De Reclamaciones Page 3
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9Delincuente (s) acusado de un delito? _____ Si no
En caso afirmativo, ¿qué cargo? _____________________________________________________
Lo Corte? Distrito: ____________________ Circuito: _____________________ juvenil: ____________________
Sección IV: Describe lo que pasó (Si lo sabe, por favor expalin el motivo por el crimen) Si necesita espacio
adicional, por favor adjunte una página seprate.
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Sección V: Describe cualquier lesión
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Sección VI: Gastos Médicos y Dentales
(Excluyendo los gastos de salud mental) Cada proyecto debe ser enumeran a continuación
con el fin de tener en cuenta. Cada uno debe ser un resultado directo de la delincuencia, y cada uno debe tener una documentación detallada
adjunta incluyendo la fecha y tipo de servicio. Si necesita spage adicional por favor adjunte una página seprate.
Nombre del proveedor
Cantidad total
Cantidad de
Demandante /
Saldo actual
cobrada
seguro incluidos
Víctima Fuera de
bolsillo
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