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Sección VII: Gastos de Salud Mental

Cada proyecto debe ser enumeran a continuación con el fin de ser considerados. Cada uno debe ser un resultado directo de la d elincuencia, y

cada uno debe tener una documentación detallada adjunta incluyendo la fecha y tipo de servicio. Si necesita spage adicional por favor adjunte

una página seprate.

Nombre del proveedor

Cantidad total

Cantidad de

Demandante /

Saldo actual

cobrada

seguro incluidos

Víctima Fuera de

bolsillo

Sección VIII: salarios perdidos

¿Cuál era la situación laboral en el momento del crimen? ______________________________________________

Si se emplea, ¿La víctima / reclamante perder tiempo de trabajo como consecuencia de las lesiones?

______________________________

Si la víctima está aplicando por los salarios perdidos:



el Formulario de Verificación de Empleo debe ser presentada. El formulario debe ser completado por el

empleador y ser notariada.



La declaración del médico y / o mental Informe consejero de salud deben ser completado y firmado por el

médico o terapeuta con licencia.



Si la víctima fue autónomos, adjunte una copia de ambos Estado y de las declaraciones de impuestos

federales de los dos años anteriores a la delincuencia.

SECCIÓN IX. Información financiera

(Esta información es acerca de la persona para la que se solicita la ayuda). Excluir los gastos

solicitados en la demanda.

El ingreso mensual total antes del incidente _____________ Gastos pagados por mes __________________

Total de ingresos mensuales actuales ___________________ Gastos pagados por mes __________________

Liste TODAS las fuentes de ingresos: (incluya todas las fuentes de ingresos incluyendo los ingresos del cónyuge,

cupones de alimentos, el bienestar,

manutención, seguridad social, pensiones, beneficios de compensación laboral, beneficios de veteranos, AFDC, o

cualquier otro ingreso. Anotar las cantidades mensuales.

_________________________ ____________________________ ______________________________

SECCIÓN X. Funerarios / Decesos (Esta sección debe ser llenada sólo si la víctima ha fallecido)

REEMBOLSO NI EL PAGO DE FUNERAL / gastos de entierro CAÑÓN más de $ 5,000. LA contrato funerario que muestra la persona con

autoridad legal que ser instalada.

Fecha de muerte: _____________________________________________________________________

Mes día año

Enumerar las ventajas disponibles a partir de cualquiera de las siguientes fuentes: (lista de cualquiera y todas las

cantidades recibidas o por recibir

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