Las Victimas Del Crimen - Kentucky Comision De Reclamaciones Page 5
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9o para ser recibida por la víctima o demandante).
Esto incluye cualquier dinero recibido de las contribuciones o donaciones.
Seguro de vida: $ ________________ por Accidentes de Trabajo: $ _______________ funeraria / Seguros de entierro:
$ _____________
Seguridad Social: $ _________________ Raíces: _____________________ Otro: _______________________
Las donaciones (incluyendo sitios web de crowdfunding) _______________________
Los gastos funerarios / entierro continuaron (Esta sección debe ser llenada sólo si la víctima ha fallecido)
Nombre de la funeraria: _________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________ Teléfono _____________________
Calle Ciudad Estado Código Postal
Total de Gastos funerarios: $ _____________________________ ¿Han sido pagados () Sí () No
En caso afirmativo, por quién: _______________________________ relación con la víctima:
_____________________________
Sección XI. Pérdida de manutención
(Llene esta sección si es dependiente económicamente de la víctima, o de presentación para
alguien que depende económicamente de la víctima).
la situación laboral de la víctima en el momento del crimen: () Empleado () Desempleado
Si se emplea, el Formulario de Verificación de Empleo se adjunta deberá ser llenada y firmada por el empleador y un
notario.
El ingreso lista que ahora reciben como resultado de la muerte de la víctima. (Se debe incluir todas las cantidades que
se reciben y adjuntar toda la documentación que muestra las cantidades y fuentes).
Seguridad Social: $ ________________ de accidente de trabajo: $ ____________________ Bienestar: $
_________________
AFDC: $ _______________________ Otros: $ ___________________________
(Fuente y cantidad recibida)
Sección XII. Información del Gobierno Federal (Opcional / con fines estadísticos solamente)
Grupo étnico (la víctima) ¿Está usted (por favor marque lo que corresponda)
() Europeo () ciudadano de los EEUU () Handicap () Kentucky Residente
( ) Afroamericano
() Indio Americano o Nativo de Alaska
() Hispano / Latino Quién lo refirió al programa de compensación?
() Multirracial () Aplicación de la Ley () hospital () asesor de víctimas
() () Fiscal () Juez de Asia () Otro ______________
() Nativo / otras islas del Pacífico de Hawai
() Otros Es este un delito federal? ( ) Si no
Sección XIII. La restitución y la Demanda Civil
(Introduzca información con respecto a los pagos que el tribunal ha ordenado a pagar
por el delincuente
o cualquier arreglo que haya recibido o recibirá como resultado de una demanda)
La víctima y / o el solicitante presentó o planes para presentar una demanda civil en contra de cualquier persona
relacionada con la lesión recibida como una
consecuencia del delito. ( ) Si no
En caso afirmativo, nombre del abogado: _______________________________________ Teléfono:
_____________________
Dirección: __________________________________________________________________________________
Calle Ciudad Estado Código Postal
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