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Las Victimas Del Crimen - Kentucky Comision De Reclamaciones Page 8

Kentucky Comisión de Reclamaciones

DECLARACIÓN DEL MÉDICO

Para ser completado y firmado por el médico solamente.

sólo se completa si aplica para los salarios perdidos.

Víctima / Nombre del paciente: _______________________________________________________________________

Tipo de lesión: ______________________________________________________________________________

Fecha de la lesión: ___________________________ Fecha (s) víctima / el paciente es incapaz de trabajar: _________to

_________

Víctima / paciente sufrió una incapacidad permanente: () Si () No

En caso afirmativo, indique el porcentaje de la víctima de la incapacidad permanente para el cuerpo como un todo de

acuerdo con la AMA

directrices:

______________________________________________________________________________________

Descripción de la lesión / trauma causado por la delincuencia y comentarios:

Nombre del médico: _________________________________ Especialidad: _________________________________

Dirección de la oficina:

__________________________________________________________________________________

Dirección Código postal Ciudad Estado

Teléfono: ___________________________________ Número de licencia estatal: ______________________________

___________________________________________________ __________________________ Firma del médico

Fecha

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