Formulario 13614-C (Sp) - Hoja De Admision/entrevista Y Verificacion De Calidad (Spanish Version) Page 3
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1
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4Página 3
Marque el encasillado apropiado para cada pregunta en cada sección
Sí
No No Sé Parte VI – Cobertura de Cuidado de Salud – El año pasado, usted, su cónyuge o su(s) dependiente(s)
1. (B) ¿Tuvo la cobertura de cuidado de salud?
2. (B) ¿Recibió uno (o más) de estos formularios (Marque el encasillado)
Formulario 1095-B
Formulario 1095-C
3. (A) ¿Tuvo la cobertura de cuidado de salud a través del Mercado de Seguros de Salud (Intercambio)? (Proporcione el Formulario 1095-A)
3a. (A) Si contestó sí, ¿Se realizaron los pagos por adelantado del crédito para ayudarle a pagar sus primas de seguro médico?
3b. (A) Si contestó sí, ¿Reclama en esta declaración de impuestos toda persona nombrada en su Formulario 1095-A?
4. (B) ¿Tiene una exención concedida por el Mercado?
Visite o llame al 1-800-318-2596 para obtener más información acerca de las opciones para el seguro de salud y asistencia.
Si los pagos por adelantado del crédito tributario de prima fueron pagados en su nombre para ayudar a pagar sus primas de seguro médico, usted debería
informar a su Mercado los cambios de la vida, tales como los cambios de ingresos, estado civil o el tamaño de la familia. El informar los cambios ayudará a
asegurarse que recibe la cantidad correcta de los pagos por adelantado.
Para ser completado por un Preparador Certificado Voluntario (Utilice la Publicación 4012 y marque el(los) encasillado(s) apropiado(s) para indicar la Cobertura Esencial Mínima
(MEC, por sus siglas en inglés) para toda persona nombrada en la declaración.)
Nombre
MEC todo el
No
MEC parte del año
Exención
Exención
(anote los dependientes en
(marque los
(marque los meses en
Notas
año
MEC
todo el año
el mismo orden como en la Parte II)
meses en que tuvo la cobertura)
que la exención se aplica)
Contribuyente
E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D
Cónyuge
E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D
Dependiente
E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D
E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D
Dependiente
Dependiente
E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D
Dependiente
E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D
Parte VII- Preguntas e Información Adicionales relacionadas con la Preparación de su Declaración de Impuestos
1. Proporcione una dirección de correo electrónico (opcional) (esta dirección de correo electrónico no se utilizará para los contactos del Servicio de Impuestos Internos
(IRS))
2. Fondo de Campaña Electoral Presidencial (Si usted marca el encasillado, su impuesto o reembolso no cambiará)
Marque aquí si usted o su cónyuge, si declaran conjuntamente, desea que $3 vayan a este fondo
Usted
Cónyuge
3. Si usted tiene derecho a un reembolso, le gustaría:
a. Depósito directo
b. Comprar Bonos de Ahorros de los EE.UU.
c. Dividir su reembolso entre diferentes cuentas
Sí
No
Sí
No
Sí
No
4. Si usted tiene un saldo adeudado, ¿le gustaría hacer un pago directamente de su cuenta bancaria?
Sí
No
5. ¿Ha recibido usted o su cónyuge alguna carta del Servicio de Impuestos Internos?
Sí
No
Muchos sitios de preparación de impuestos gratuitos operan por recibir dinero de subvenciones. Los datos de las siguientes preguntas pueden ser utilizados
por este sitio para solicitar estas subvenciones. Sus respuestas se utilizarán solamente con propósitos estadísticos.
6. Además del español, ¿qué idioma se habla en su casa?
Prefiero no contestar
7. ¿Es usted o un miembro de su hogar considerado incapacitado?
Sí
No
Prefiero no contestar
8. ¿Es usted o su cónyuge un veterano de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Sí
No
Prefiero no contestar
Comentarios adicionales
13614-C (SP)
Número de catálogo 52285Z
Formulario
(Rev. 10-2017)
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