Formulario 13614-C(Sp) - Hoja De Admision/entrevista Y Verificacion De Calidad
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4Department of the Treasury – Internal Revenue Service
13614-C(SP)
Formulario
OMB # 1545-1964
Hoja de Admisión/Entrevista y Verificación de Calidad
(Rev. 10-2012)
Sección A. El contribuyente completará las páginas de la 1 a la 3.
Usted es responsable de la información en su declaración, así que, por favor, provea información correcta y completa al
preparador de impuestos voluntario certificado. Si tiene alguna pregunta, por favor consulte a su preparador.
Necesitará lo siguiente:
•
Información de impuestos, tal como los Formularios W-2, 1099 y 1098.
•
La tarjeta de Seguro Social o carta del número de identificación personal del contribuyente (ITIN) suya y de todas las personas
que serán incluidas en su declaración de impuestos.
•
Prueba de identidad (tal como licencia de conducir vigente u otro tipo de identificación con foto expedida por el gobierno para
usted y su cónyuge, de ser pertinente).
Parte I. Información personal
1. Nombre
Inicial Apellido
¿Es ciudadano de EE.UU.?
Sí
No
2. Nombre del cónyuge
Inicial
Apellido
¿Es su cónyuge ciudadano
Sí
No
de EE.UU.?
Núm. de apartamento Ciudad
Estado Código postal
3. Dirección postal
4. Teléfono primario
Celular
Correo electrónico
5. Fecha de nacimiento
6. Ocupación
7. ¿Es legalmente ciego?
Sí
No
8. Total y permanentemente incapacitado?
Sí
No
9. Fecha de nacimiento de
10. Ocupación de su cónyuge 11. ¿Es su cónyuge legalmente ciego?
Sí
No
su cónyuge
12. Total y permanentemente incapacitado?
Sí
No
13. ¿Puede alguna persona reclamarlo a usted o a su cónyuge en la declaración de impuestos de ésta?
Sí
No
No estoy seguro
Parte II. Estado civil e información sobre la unidad familiar
1. Para el 31 de diciembre de 2012, su estado civil era:
Soltero
Casado: ¿Vivió con su cónyuge en cualquier momento durante los últimos seis meses de 2012?
Sí
No
Divorciado o separado legalmente: Fecha del fallo final de divorcio o del acuerdo de manutención por
separación:
Viudo(a): Año de fallecimiento del cónyuge:
2. A continuación indique los nombres de todas las personas que vivieron en su hogar en 2012 (que no sean usted o
su cónyuge). También indique a todas las personaso que vivieron fuera de su hogar y a quienes usted mantuvo
durante el año 2012. Si necesita más espacio, por favor marque la casilla
y escriba la información en la página 3.
Nombre (primer, apellido). No
Fecha de
Parentesco con
Cantidad de
Ciudadano o
Estudiante
Recibió
Estado civil
escriba su nombre ni el de su
nacimiento
usted (ejemplo: hija,
meses que
residente de EE.
para el
a tiempo
menos de
cónyuge a continuación
(dd/mm/aa)
hijo, madre,
vivió en su
UU., Canadá o
31/12/12
completo
$3,800 de
hermana, ninguno)
hogar en
México en 2012
(S/C)
en 2012
ingreso
2012
(sí/no)
(sí/no)
en 2012
(sí/no)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
Para verificar el estado actual de su reembolso, visite el sitio web
y seleccione el tema ¿Dónde
está mi reembolso?, o llame al 1-800-829-1954 si necesita ayuda.
Los voluntarios que le asisten en la preparación de sus impuestos están capacitados para proveer un servicio de alta
calidad y mantener los más altos estándares éticos.
Para informar al IRS sobre cualquier comportamiento poco ético, por favor llame a la línea gratuita 1-877-330-1205 o
envíenos un correo electrónico a wi.voltax@irs.gov.
Catalog Number 52285Z
13614-C(SP)
Form
(Rev. 10-2012)
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