Form Ssa-16-Bk-Sp - Solicitud Para Beneficios De Seguro Por Incapacidad (Page 5 of 8) in pdf

Form Ssa-16-Bk-Sp - Solicitud Para Beneficios De Seguro Por Incapacidad Page 5

COMENTARIOS (Puede usar este espacio para cualquier explicación. Si necesita más espacio, adjunte una hoja

de papel.)

Yo declaro bajo pena de perjurio que he examinado toda la información en este formulario, y en cualquier declaración o

formulario que lo acompañe, y que dicha información es cierta y correcta según mi mejor entender.

Fecha (Mes, Día, Año)

FIRMA DEL SOLICITANTE

Números de teléfonos diurnos a los que

FIRMA (Nombre, Inicial, Apellido (Firme con tinta)

podemos llamar para comunicarnos

con usted

Dirección de pago para depósito directo (Institución Financiera)

Número de ruta bancario

Número de cuenta

Cheques

Inscribirse en Depósito Directo

Ahorros

Depósito Directo rechazado

Dirección del solicitante (Número y nombre de la calle, No. de Apto, P.O. Box, Ruta Rural) (Escriba su dirección

residencial en «Comentarios» si es diferente a esta dirección.)

Ciudad y Estado

Zona postal

Condado donde reside al presente (si aplica)

Se requieren testigos SOLO si el solicitante ha sido firmado con una «X». Si fue firmada con una «X», dos testigos que

conocen al solicitante deben firmar a continuación dando sus direcciones completas. También, escriba en letra de molde el

nombre del solicitante en el encasillado de la «Firma».

1. Firma del Testigo

2. Firma del Testigo

Dirección (Número y nombre de la calle, ciudad, estado y

zona postal)

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Form SSA-16-BK-SP (01-2014)

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