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DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES

FORM APPROVED

CENTER FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES

OMB NO 0938-0008

PETICIÓN DEL PACIENTE PARA PAGOS DE MEDICARE

IMPORTANTE — VEA AL DORSO PARA INSTRUCCIONES

POR FAVOR ESCRIBA A MAQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA

BENEFICIOS DE SEGURO MÉDICO DE LA LEY DE SEGURO SOCIAL

NOTA: Cualquiera que falseifique o provea información falsa en la información esencial requerida en este formulario está sujeto a una multa y prisión bajo la

Ley Federal. No se pagará nada de los beneficios de Medicare Parte B a no ser que este formulario se reciba como requieren las regulaciones y leyes

existentes (20 CFR 422.510).

Nombre del Beneficiario que Figura en la Tarjeta de Seguro De Salud

ENVIE EL FORMULARIO COMPLETADO A

(Apellido)

(Nombre)

(Segundo Nombre)

Su Agencia de Seguro Medicare

Si necesita ayuda, llame a 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227)

Sexo del Paciente

Número de Reclamación de la Tarjeta de Seguro de Salud

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Hombre

■

Mujer

Dirección Postal del Paciente (Ciudad, Estado, Zona Postal)

Número de Teléfono

■

(Incluya el código de Área)

Marque aquí si esta es una dirección nueva

(

)

(Calle o Apartado Postal — Incluya Número de Apartamento)

(Ciudad)

(Estado)

(Zona)

Describa la Enfermedad o Lesión por la que el Paciente Recibió Tratamiento

¿Estaba la Condición Médica Relacionada

con:

A. El Empleo del Paciente?

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Sí

B. Un Accidente?

■

De Automovil

Otro

¿Recibía el paciente tratamiento de diálisis

crónica del riñón, o le hicieron un trasplante

del riñón?

■

Sí

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a. ¿Está usted empleado y cubierto por un plan de seguro de salud para empleados?

Sí

b. ¿Está empleado su cónyuge y está usted cubierto por el plan de seguro de salud de

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su cónyuge?

Sí

c. Si usted tiene otra protección médica aparte de Medicare, tales como seguro de salud privado, seguro relacionado con su empleo, Agencia del

Estado (Medicaid), o la Administración de Veteranos (VA), llene lo siguiente:

Nombre y Dirección de otra oficina de seguros, Agencia del Estado (Medicaid), o de la Administración de Veteranos

Póliza o Número de Asistencia Médica

Nombre del Asegurado:

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NOTA: Si usted no quiere que la información de pagos en esta reclamación sea revelada, marque una (X) aquí

Yo autorizo al poseedor de cualquier información médica o de otra indole que se refiera a mí a revelar dicha información a la Administración de Seguro Social

y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o sus Intermediarios o Agencias de Seguro si es necesario para esta reclamación u otra reclamación

relacionada con el Medicare. Yo autorizo a que una copia de esta autorización sea usada en lugar del original, y solicito pagos de seguro médico para mí.

Firma del Paciente (Si no puede firmar, vea el encasillado 6 al dorso)

Fecha en que Firmó

¡IMPORTANTE!

ADJUNTE LOS RECIBOS DETALLADOS DE SU DOCTOR(ES) O PROVEEDOR(ES) AL FINAL DE ESTE FORMULARIO

CMS-1490S (SP) (01/05) EF (02/2005)