Fillable Formulario 433-F(Sp) - Declaracion De Ingresos Y Gastos (Page 2 of 3) in pdf

D. TARJETAS DE CRÉDITO

(Visa, MasterCard, American Express, Almacenes Grandes (Tiendas por Departamento), etc.)

Tipo

Límite del Crédito

Balance Adeudado

Pago Mínimo Mensual

E. INFORMACIÓN DEL SALARIO

(Si usted tiene más de un patrono, incluya la información en otra hoja de papel.)

Su patrono actual (nombre y dirección)

Patrono actual del Cónyuge (nombre y dirección)

¿Con qué frecuencia se la paga a usted? (Marque una)

Semanal

Bisemanal

Quincenal

Mensual

Semanal

Bisemanal

Quincenal

Mensual

Ingreso bruto por el período de pago

Impuestos por cada período de pago (Fed)

(Estatal)

(Local)

(Estatal)

(Local)

Cuánto tiempo lleva con el patrono actual

Fecha de nacimiento

Total de ingreso de la última Declaración de Impuestos,

Formulario 1040

F. INGRESOS NO SALARIALES DE LA UNIDAD FAMILIAR

(Escriba las cantidades mensuales. Para el Trabajo por Cuenta Propia y el

Ingreso de Arrendamiento, escriba la cantidad mensual recibida después de los gastos o impuestos.)

Ingreso del Sustento:

Ingreso Neto de Arrendamiento:

Ingreso del Interés:

Ingreso de Pensión Alimenticia Para un Menor:

Ingreso del Seguro Social:

Ingreso por Desempleo:

Ingreso Neto del Trabajo por Cuenta Propia:

Ingreso de una Pensión:

Otro:

G. GASTOS MENSUALES NECESARIOS DEL DIARIO VIVIR

(Escriba las cantidades mensuales. Para otros gastos pagados que no

son mensuales, vea las instrucciones.)

1. Alimento / Cuidado Personal

3. Utilidades y Alojamiento

5. Otro

Alimento:

Renta:

Hijo(a) / Cuidado de un Dependiente:

Abastecimiento de Quehaceres Domésticos:

Electricidad, Gas/Aceite, Agua/Basura:

Pagos de Impuestos Estimados:

Ropa y Servicios de Ropa:

Teléfono y/o Celular:

Vigencia/Plazo del Seguro de Vida:

Servicios y Productos del Cuidado Personal:

Impuestos sobre Bienes Inmuebles y Seguro:

Jubilación (Requerido por el patrono):

Misc. (Cable, Internet, etc.):

(si no están incluídos en la parte superior B)

Jubilación (Voluntaria):

Total:

0.00

2. Transportación

Pagos Ordenados por la Corte:

4. Médico

Gasolina/Seguro/Licencias/

Informe de Ganancias y Pérdidas:

Estacionamiento :

Seguro Médico:

Mantenimiento, etc.:

Gastos del Cuidado de Salud en Efectivo:

Transportación Pública:

0.00

Vea las instrucciones para información detallada de cómo completar los Gastos Mensuales Necesarios del Diario Vivir. Las

cantidades estándar del IRS se encuentran en el Internet en ,,id=96543,00.html. Si a usted

se le exige que envíe comprobantes, por favor envíe copias y no los documentos originales.

H. INFORMACIÓN ADICIONAL

1. Marque esta casilla

si desea que el IRS le establezca un plan de pagos para usted, basado en los datos financieros que ha proveído.

2. Nosotros no podemos considerar un plan de pago a plazos a menos que todas las declaraciones de impuestos han sido presentadas.

Adjunte una copia firmada de TODAS las declaraciones de impuestos que no fueron presentadas.

3. Cantidad de la Mensualidad Propuesta para el Pago del Plan de Pago a Plazos:

4. Fecha Propuesta del Pago Mensual:

5. Cantidad del Pago Inicial:

Bajo pena de perjurio, yo declaro al mejor de mi conocimiento y creencia que esta declaración de bienes, obligaciones y otra información es

verdadera, correcta y completa.

Su Firma

Firma del Cónyuge

Fecha

433-F(SP)

Catalog Number 20595Q

Formulario

(Rev. 3-2010)

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