Form Fa-264-Pds - Acurdo De Responsabilidad Personal (Pra)
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2FA-264-PDS (10-06)
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD ECONÓMICA DE ARIZONA (DES)
ACUERDO DE RESPONSABILIDAD PERSONAL (PRA)
Yo, ______________________________________________, entiendo que la Asistencia en Efectivo es una
ayuda temporal. Entiendo que es mi responsabilidad mantener a mi familia. Entiendo que si yo no firmo y
cumplo los requisitos de este acuerdo, mi familia y yo no recibiremos Asistencia en Efectivo ni servicios de
apoyo. Entiendo que firmar este formulario significa que mi familia y yo cumpliremos los requisitos de este
acuerdo. Este acuerdo complementa los derechos y las responsabilidades que acepté cuando presenté mi
solicitud.
RESPONSABILIDADES DEL PARTICIPANTE
Entiendo que para calificar para Asistencia en Efectivo, yo y todos los miembros de mi familia tenemos que
cumplir con lo siguiente:
• Prepararse para trabajar y aceptar un trabajo para mantener a mis hijos y a mí mismo(a).
• Asegurar que todos los niños de edad escolar asistan a la escuela.
• Mantener al día todas las vacunas de mis niños.
• Colaborar de lleno con el Programa de Asistencia en Efectivo en presentar pruebas para verificar
continuidad de la elegibilidad o posibles sobrepagos, e informar todos los cambios.
• Antes que sea aprobada la Asistencia en Efectivo, comuníquese con el Programa de Jobs para recibir una
Orientación Preliminar. Después de la aprobación de Asistencia en efectiva, colaborar de lleno con el
Programa Jobs, incluso llenar la Guía de Evaluación de la Gerencia de Casos y un plan de evaluación para
trabajo, y participar en las actividades de trabajo asignadas. Si soy una madre/padre adolescente, asistiré a la
escuela o a otras actividades educativas que me sean asignadas.
•
Antes que sea aprobada la Asistencia en Efectivo, colaborar de lleno con la División de Sustento de
Menores (DCSE) para establecer paternidad o establecer o ejecutar una orden de sustento para que el
padre/madre ausente comparta la responsabilidad de mantener a nuestros hijos.
• Colaborar de lleno con la Administración de Cuidado de Niños para gestionar servicios de cuidado de niños
si son necesarios para participar en actividades de trabajo aprobadas cuando se cumplan todos los requisitos
de elegibilidad. Entiendo que tal vez yo tenga que pagar parte de los gastos por cuidado de niños.
SERVICIOS DEL DES
El DES de Arizona puede ofrecer cualquiera o todos los servicios siguientes para apoyar los esfuerzos de mi
familia para encontrar empleo: Asistencia en Efectivo, asistencia con empleo y entrenamiento en Jobs, servicios
de Sustento de Menores, asistencia con Cuidado de Niños para poder trabajar y asistir a actividades aprobadas
por Jobs, y recomendaciones para otros servicios del DES y de la comunidad.
Si mi familia y yo no acatamos este acuerdo se nos impondrá penalidades.
• DES denegará nuestra solicitud de Asistencia en Efectivo si no cumplimos los requisitos de DCSE.
• DES denegará nuestra solicitud de Asistencia en Efectivo si no cumplimos los requisitos de Orientación
Preliminar de Programa de Jobs.
• Después de aprobación de Asistencia en Efectivo, la primera vez que no colaboro, DES reducirá nuestra
Asistencia en Efectivo por un 25%.
• El segundo mes que esto ocurra, DES reducirá nuestra Asistencia en Efectivo por un 50%.
•
Si mi familia o yo no acatamos este acuerdo en algún otro momento, DES terminará nuestros pagos de
Asistencia en Efectivo y puede que termine otros servicios de apoyo.
FIRMA DEL (LA) SOLICITANTE
FECHA
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
NÚMERO AZTECS
Distribución: ORIGINAL – Entregar a la familia; COPIA – Archivo de caso
Vea el reverso para la declaración de EOE/ADA.
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