Form Rsa-1298a - Formulario De Recomendacion Page 2

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RSA-1298AFORSLP (10-17) - Pagina 2
TELÉFONO DE VIDEO:
VRS IP:
RAZA/ETNIA
INFORMACIÓN DE VIAJE
BLANCA
SOLO/A
NEGRA O
CON UNA GUÍA VIDENTE
AFROAMERICANA
CON UNA CAÑA
ASIÁTICA
CON UNA PERRO GUÍA
HISPANA O LATINA
EN LA NOCHE
HAWAIANO O INDÍGENA DE
DURANTE EL DÍA
LA POLINESIA
CON TRANSPORTES
INDÍGENA DE LOS EE.UU. O
PÚBLICOS
INDÍGENA DE ALASKA–
CON UNA SILLA DE
SI ES MARCADO: AFILIACIÓN
RUEDAS
TRIBAL
CON DISPOSITIVOS
ASISTENCIALES
OTRO:
IDIOMA PRINCIPAL
IDIOMA PRINCIPAL:
OTROS IDIOMAS O MÉTODOS DE COMUNICACIÓN:
OTRO CONTACTO
PARENTESCO A USTED:
APELLIDO:
PRIMER NOMBRE:
TÍTULO:
DOMICILIO

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