Form Rsa-1298a - Formulario De Recomendacion
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2
3ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
RSA-1298AFORS (10-17)
Administración de Servicios de Rehabilitación
FORMULARIO DE RECOMENDACIÓN
Puede llenar este formulario electrónicamente y enviarlo por correo electrónico a azrsa@azdes.gov o puede imprimir
el formulario y llevar a la oficina de RSA más cercana a usted. Para localizar la oficina más cercana a usted, llame al
1-800-563-1221 o visite el sitio web en
y haga clic en la información sobre Oficinas de Rehabilitación.
Entiendo que al presentar este formulario, mi información se introducirá en el sistema de Clientes de RSA y que un repre-
sentante de la agencia se comunicará conmigo.
LOS DATOS GENERALES DE CONTACTO
TÍTULO:
APELLIDO:
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO INICIAL:
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL:
DIRECCIÓN POSTAL:
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
DOMICILIO:
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NÚMERO DE TELÉF. EN CASA:
NÚMERO DE CELULAR:
NÚMERO DE CONTACTO ALTERNATIVO:
CORREO ELECTRÓNICO:
TELÉFONO DE VIDEO:
VRS IP:
RAZA/ETNIA
INFORMACIÓN DE VIAJE
BLANCA
SOLO/A
NEGRA O AFROAMERICANA
CON UNA GUÍA VIDENTE
ASIÁTICA
CON UNA CAÑA
HISPANA O LATINA
CON UNA PERRO GUÍA
HAWAIANO O INDÍGENA DE LA POLINESIA
EN LA NOCHE
INDÍGENA DE LOS EE.UU. O INDÍGENA DE ALASKA–
DURANTE EL DÍA
SI ES MARCADO: AFILIACIÓN TRIBAL
CON TRANSPORTES PÚBLICOS
CON UNA SILLA DE RUEDAS
CON DISPOSITIVOS ASISTENCIALES
OTRO:
IDIOMA PRINCIPAL
IDIOMA PRINCIPAL:
OTROS IDIOMAS O MÉTODOS DE COMUNICACIÓN:
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