Form Ub-092-A-Ffs - Declaracion Financiera Confidencial Page 3
Download a blank fillable Form Ub-092-A-Ffs - Declaracion Financiera Confidencial in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form Ub-092-A-Ffs - Declaracion Financiera Confidencial with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2
3UB-092-A-FFS (4-17) – Página 3
OTROS ACTIVOS:
Otros bienes raíces:
Sí
No
Valor estimado: $
Descripción (Lugar, número de info, etc.)
Acciones o bonos:
Sí
No
Valor estimado: $
Descripción (Lugar, número de info, etc.)
Otro:
Valor estimado: $
Descripción (Lugar, número de info, etc.)
¿Alguna vez se ha declarado en bancarrota?
Sí
No
Número del caso:
Fecha que presento la solicitud de bancarrota:
COMENTARIOS ADICIONALES:
Yo juro bajo pena de cometer perjurio, que las declaraciones aquí hechas acerca de mis ingresos, bienes, propiedad y
toda otra información que haya dado al DES que se refiere a mi situación financiera, es verdadera a mi leal saber y que no
oculto ninguna información.
FIRMA
FECHA
FIRMA DEL REPRESENTANTE
DEL DEPARTAMENTO
FECHA
(Necesaria si se llena en una oficina local)
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles
de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés),
Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley
contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la
discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o el empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen,
edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las adaptaciones razonables para permitir
que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad. Servicios y ayudantes auxiliares
para personas con discapacidades están disponibles a petición. Para obtener este documento en otro formato u obtener
información adicional sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita
con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English on-line
or at the local office.
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal