Form Mc 371 - Additional Family Members Requesting Medi-Cal (Russian) Page 2
ADVERTISEMENT
1
2q DHCS 6155
x
В данный момент кто-либо имеет медицинскую / стоматологическую страховку или участвует в программе Medicare?
OHC Code:
q
q
Да
Нет
Если да, укажите кто
DHCS 6268
y
q
q
q
Подавал ли кто-либо иск в связи с несчастным случаем или травмой?
Да
Нет
MC 210 A
z
q
Хотите ли Вы или члены Вашей семьи, чтобы медицинские расходы за последние три месяца были покрыты Medi-Cal,
Retroactive Coverage
q
q
и хотите ли вы подать заявление на участие в Medi-Cal?
Да
Нет
Укажите имена и фамилии:
Месяц (ы) страхового покрытия:
Month
Month
Month
1
2
3
CW 5
q
q
q
Служили ли Вы или члены Вашей семьи в вооруженных силах США?
Да
Нет
Если да, укажите кто. Укажите имена и фамилии:
Кем приходятся:
Программа Medi-Cal может предоставлять Вашу информацию другим организациям, если Вы не отметите графу ниже.
•
Мы передадим заявление на Вашего ребенка программе Healthy Families, если Ваш ребенок в будущем потеряет право на бесплатное участие в
q
Medi-Cal. Если Вы не хотите, чтобы мы предоставляли эту информацию, поставьте отметку здесь.
•
Мы передадим заявление на Вашего ребенка программе Healthy Kids или аналогичной программе, действующей в округе, если Ваш ребенок в
q
будущем потеряет право на полноценное участие в Medi-Cal. Если Вы не хотите, чтобы мы предоставляли эту информацию, поставьте отметку здесь.
Семейный доход. Перечислите доходы каждого лица, указанного в данном заявлении. Включите сюда пособие на ребенка и супружеские алименты.
(Укажите каждый источник дохода в отдельной строке).
Номер социального
Имя и фамилия лица, имеющего доход
Источник дохода
Регулярность получения дохода
Размер дохода
(детям, посещающим школу, не нужно указывать
(работа, социальное
(раз в неделю, раз в две недели,
(сумма общего
обеспечения
доход, получаемый от работы).
пособие, пенсия и т. д.)
раз в месяц).
дохода)
(не обязательно)
$
$
$
$
$
Расходы. Укажите ежемесячные расходы для всех указанных выше лиц.
Уход за ребенком в дневное время или уход за иждивенцами и инвалидами
________________________________________
____
_____________
Имя и фамилия ребенка или иждивенца:
Возраст:
Размер оплаты:
______
Как часто вносится оплата:
________________________________________
____
_____________
Имя и фамилия ребенка или иждивенца:
Возраст:
Размер оплаты:
______
Как часто вносится оплата:
Пособие на ребенка, назначенное судом
________________________
__________________________
______________
Кому выплачивается:
Кем выплачивается:
Размер оплаты:
Супружеские алименты, назначенные судом
________________________
__________________________
______________
Кому выплачивается:
Кем выплачивается:
Размер оплаты:
Пожалуйста, обратите внимание, что может быть сделан запрос на предоставление дополнительной информации о Вашем имуществе, доходах и / или
ресурсах, которыми Вы располагаете.
Настоящим я подтверждаю, что изложенная выше информация была мною прочитана и понята. Я также подтверждаю, что информация,
предоставленная мною в данной форме, является точной и верной.
_______________________________________________________________________
________________
Подпись
Дата:
Page 2 of 2
MC 371_RUS_06/09 (Replaces MC 321 HFP-AP and MC 210S-C)
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal