Form Mc 371 - Additional Family Members Requesting Medi-Cal (Farsi) (Page 2 of 2) in pdf

q DHCS 6155

‫ است؟‬Medicare ‫آیا فردی در حال حاضر تحت پوشش بیمه بهداشتی/دندانپزشکی یا‬

‫خیر‬

‫بلی‬

‫اگر بلی، چه فردی؟‬

OHC Code:

DHCS 6268

‫خیر‬

‫بله‬

‫آیا کسی به دلیل تصادف یا صدمه دعوی اقامه کرده است؟‬

MC 210 A

‫ می خواهد تا هزینه های پزشکی سه ماه گذشته را تحت پوشش قرار دهد، و مایل است‬Medi-Cal ‫آیا شما یا عضوی از خانواده تان از‬

Retroactive Coverage

‫ نماید؟‬Medi-Cal ‫درخواست‬

‫خیر‬

‫بلی‬

________ :‫نام او (آنها) را بنویسید: _______________________________________________ ماه (های) تحت پوشش‬

Month

Month Month

CW 5



‫خیر‬

‫بلی‬

‫آیا شما یا عضوی از خانواده تان هیچوقت در خدمت زیر پرچم آمریکا بوده اید؟‬

________________________________________________:)‫اگر بلی، چه کسی؟ نام (ها‬

________________________________________________:‫نسبت‬



:‫ ممکن است اطالعات شما را با سایرین در میان بگذارد، مگر اینکه مربع ذیل را عالمت گذاری کنید‬Medi-Cal ‫برنامه‬

‫ ارسال خواهیم کرد. اگر مایل به انجام اینکار‬Healthy Families ‫ رایگان نباشد، ما فرم تقاضای شما را به‬Medi-Cal ‫اگر در آینده کودک شما دیگر واجد شرایط دریافت‬

.‫نیستید، لطفا ً اینجا را عالمت گذاری کنید‬

•

‫ یا برنامه های مشابه کانتی ارسال خواهیم کرد. اگر مایل‬Healthy Kids ‫ کامل نباشد، ما فرم تقاضای کودک شما را به‬Medi-Cal ‫اگر کودک شما دیگر واجد شرایط دریافت‬

.‫به انجام اینکار نیستید، لطفا ً اینجا را عالمت گذاری کنید‬



‫درآمد خانواده: درآمد هر یک از افرادی که نامشان در فرم تقاضا درج شده است را بنویسید. نفقه کودک و نفقه همسردریافت شده را نیز درج کنید. (هر منبع درآمد را در سطر‬

).‫جداگانه ای بنویسید‬

‫درآمد چند وقت یکبار دریافت‬

‫شماره سوشیال سکوریتی‬

‫درآمد چقدر است؟‬

‫منابع درآمد‬

‫نام فردی که کسب درآمد می کند‬

‫می شود؟‬

)‫( اختیاری‬

)‫(کل درآمد ناخالص‬

،‫(شغل، سوشیال سکوریتی‬

‫(کودکانی که در مدرسه هستند ملزم نیستند تا درآمدی که از کار‬

)‫بازنشستگی، غیره‬