Form Mc 371 - Additional Family Members Requesting Medi-Cal (Chinese) Page 2
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1
2q DHCS 6155
x
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q
是否有任何人目前得到健康/牙科保險或Medicare福利的涵蓋？
是
否
OHC Code:
若「是」，誰？
DHCS 6268
y
q
q
q
是否有任何人因事故或受傷而起訴？
是
否
MC 210 A
z
q
你或你的任何一位家庭成員是否希望Medi-Cal 為你們支付過去三個月的醫療費用並且想申請
Retroactive Coverage
Medi-Cal?
q
q
是
否
列出姓名：
涵蓋月數：
Month
Month
Month
1
2
3
CW 5
q
q
q
你或你的任何一位家庭成員是否參加過美國軍隊？
是
否
若「是」，列出姓名：
關係：
除非你在下面的方框裡打勾，否則Medi-Cal 計畫將與其他機構分享你的資訊：
• 如果你的孩子在將來不再有資格享受免費的Medi-Cal，我們將與Healthy Families分享你孩子的申請資訊。如果你不希望我們
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共用資訊，請在此打勾
• 如果你的孩子沒有資格充分享受Medi-Cal，我們將與Healthy Kids 或其他類似的縣機構分享你孩子的申請資訊。如果你不希
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望我們共用資訊，請在此打勾
家庭收入： 列出本申請上所列之每個人的收入。包括收到的兒童贍養費和配偶贍養費。
（請在不同的線上分別列出每一種收入來源。）
收入額是
有收入的人的姓名
收入來源
收入是多久收到一次？
社安號
(每週、每兩周、每月)
（在校學生無需列出他們打工得來的收入。）
（薪資、社會安全福
多少？
（可選）
利金、退休金等）
（總的毛收入）
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費用：列出上述所列之所有人的每月開支：
日間托兒所或殘障家屬護理費用
為（兒童或家屬的姓名）： _____________________________________________ 年齡： ____ 支付的金額： ____________
多久付一次？ ____________
為（兒童或家屬的姓名）： _____________________________________________ 年齡： ____ 支付的金額： ____________
多久付一次？ ____________
法庭規定的兒童贍養費
付給： ________________________________ 支付人： ________________________________ 支付的金額： ____________
法庭規定的配偶贍養費
付給： ________________________________ 支付人： ________________________________ 支付的金額： ____________
請注意：若適合，我們可能會要求你提供關於你的財產、收入和/或其他來源的額外資訊。
我證明我已經讀過上述資訊，並且明白這些資訊。我也證明我在此表上所提供的資訊正確無訛。
簽名 _________________________________________________________________________ 日期： ______________
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MC 371_CHI_06/09 (Replaces MC 321 HFP-AP and MC 210S-C)
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