Form Mc 371 - Additional Family Members Requesting Medi-Cal (Vietnamese) (Page 2 of 2) in pdf

q DHCS 6155

Hieä n taï i coù ai coù baû o hieå m söù c khoû e /nha khoa hoaë c Medicare khoâ n g?

Coù

Khoâ n g

Neá u coù , ñoù laø ai?

OHC Code:

DHCS 6268

Coù ai khieá u kieä n do tai naï n hoaë c thöông tích khoâ n g?

Coù

Khoâ n g

MC 210 A

Quyù vò hoaë c baá t kyø thaø n h vieâ n naø o trong gia ñình coù muoá n coù baû o hieå m Medi-Cal ñeå bao traû caù c khoaû n chi phí y teá

Retroactive Coverage

trong ba thaù n g vöø a qua vaø muoá n noä p ñôn xin Medi-Cal khoâ n g?

Coù

Khoâ n g

Ghi (caù c ) teâ n :

(Caù c ) thaù n g baû o hieå m :

Month

CW 5



Quyù vò hoaë c baá t kyø thaø n h vieâ n gia ñình naø o coù bao giôø tham gia phuï c vuï trong quaâ n ñoä i Hoa Kyø khoâ n g?

Coù

Khoâ n g

Neá u Coù , ñoù laø ai? (Caù c ) teâ n :

Moá i lieâ n heä :



Chöông trình Medi-Cal coù theå tieá t loä thoâ n g tin cuû a quyù vò, tröø khi quyù vò ñaù n h daá u vaø o oâ ôû döôù i :

•

Chuù n g toâ i seõ chia seû ñôn xin cuû a con quyù vò vôù i Healthy Families neá u con quyù vò khoâ n g coø n hoä i ñuû ñieà u kieä n nhaä n Medi-Cal mieã n phí trong töông lai.

Neá u quyù vò khoâ n g muoá n chuù n g toâ i tieá t loä thoâ n g tin naø y , xin ñaù n h daá u ôû ñaâ y

•

Chuù n g toâ i seõ tieá t loä ñôn xin cuû a con quyù vò vôù i Healthy Kids hoaë c chöông trình töông töï cuû a quaä n neá u con quyù vò khoâ n g hoä i ñuû ñieà u kieä n nhaä n

Medi-Cal toaø n dieä n . Neá u quyù vò khoâ n g muoá n chuù n g toâ i tieá t loä thoâ n g tin naø y , xin ñaù n h daá u vaø o ñaâ y



Lôï i Töù c cuû a Gia Ñình: Ghi lôï i töù c cuû a moã i ngöôø i coù teâ n trong ñôn xin naø y . Tính caû khoaû n tieà n chu caá p nuoâ i con vaø chu caá p cho ngöôø i phoá i ngaã u nhaä n

ñöôï c . (Ghi moã i nguoà n lôï i töù c trong moä t doø n g rieâ n g.)

Ñöôï c nhaä n lôï i töù c bao laâ u

Möù c lôï i töù c laø

Teâ n cuû a ngöôø i coù Lôï i Töù c

Nguoà n Lôï i Töù c

Soá An Sinh Xaõ Hoä i

(Khoâ n g caà n phaû i ghi lôï i töù c do ñi laø m cuû a nhöõ n g

(Coâ n g aê n vieä c laø m , an

moä t laà n ?

bao nhieâ u ?

(Khoâ n g baé t buoä c )

treû em ñang ñi hoï c .)

sinh xaõ hoä i , trôï caá p höu

(Haø n g tuaà n , hai tuaà n moä t laà n ,

(Toå n g lôï i töù c tröôù c

trí v.v...)

haø n g thaù n g)

khi tröø caù c khoaû n )



Caù c khoaû n chi phí: Ghi caù c khoaû n chi phí haø n g thaù n g cho taá t caû nhöõ n g ngöôø i coù teâ n ôû treâ n .

Giöõ Treû Ban Ngaø y hoaë c Chaê m Soù c Ngöôø i Phuï Thuoä c Bò Khuyeá t Taä t

_____________________________________

______

_______________

Cho (teâ n cuû a ñöù a treû hoaë c ngöôø i phuï thuoä c ):

Tuoå i :

Soá Tieà n Traû :

________

Traû Bao Laâ u Moä t Laà n ?

_____________________________________

________

_______________

Cho (teâ n cuû a ñöù a treû hoaë c ngöôø i phuï thuoä c ):

Tuoå i :

Soá Tieà n Traû :

________

Traû Bao Laâ u Moä t Laà n ?

Tieà n chu caá p nuoâ i con theo leä n h cuû a toø a aù n

______________________________

_________________________________

_______________

Ngöôø i nhaä n :

Ngöôø i traû :

Soá Tieà n Traû :

Tieà n caá p döôõ n g cho vôï (choà n g) theo leä n h cuû a toø a aù n

______________________________

_________________________________

_______________

Ngöôø i nhaä n :

Ngöôø i traû :

Soá Tieà n Traû :

Xin löu yù raè n g quyù vò coù theå caà n phaû i cung caá p theâ m thoâ n g tin veà nhaø cöû a , lôï i töù c vaø / hoaë c caù c nguoà n taø i saû n cuû a quyù vò, neá u thích hôï p

Toâ i xaù c nhaä n raè n g toâ i ñaõ ñoï c vaø hieå u thoâ n g tin ôû treâ n . Toâ i cuõ n g xaù c nhaä n raè n g thoâ n g tin maø toâ i cung caá p trong maã u ñieà n naø y laø ñuù n g vaø chính xaù c .

________________________________________________________________________

________________

Chöõ kyù

Ngaø y :

Page 2 of 2

MC 371_VIE_06/09 (Replaces MC 31 HFP-AP and MC 210S-C)