Form Mc 273 - Reporte Sobre La Actividad De Trabajo Page 2
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26. Gastos Especiales de Trabajo—Especifique a continuación cualesquier gastos especiales relacionados con su
condición, que son necesarios para que usted trabaje. Éstas son cosas que usted paga, no cosas que alguien más
paga.
Especifique la cantidad de los gastos. Adjunte comprobante de quién recetó el artículo o servicio necesario, y el costo
pagado. (Se nos exige comprobar la necesidad del artículo o servicio con la persona que lo recetó.)
Ejemplo: Servicios de cuidado de un(a) asistente, costos de transporte, aparatos médicos, equipo relacionado con el
trabajo, prótesis, modificaciones a su casa, medicamentos de rutina y servicios médicos necesarios para controlar una
condición incapacitante, procedimientos diagnósticos, asistentes (por ejemplo, si se tienen impedimentos de la vista,
el costo para contratar a un(a) lector(a); si se tienen impedimentos del oído, el costo para contratar a un intérprete de
lenguaje por señas), o artículos o servicios semejantes.
7. Subsidios—Algunos empleadores apoyan a las personas incapacitadas con subsidios. Por ejemplo, es posible que
el empleador subsidie los ingresos de un(a) empleado(a) incapacitado(a) pagando más sueldo que el valor razonable
del trabajo real realizado. (Por ejemplo, muchos centros de trabajo protegido subsidian los ingresos de un individuo.)
¿Le proporciona su empleador subsidios?
Sí
No
Si así es, por favor (a) díganos de cuánto es el subsidio y (b) explíquenos la clase de subsidio que se le dio.
a.
$__________________
b.
Explicación del subsidio: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
8. Utilice este espacio adicional para contestar cualesquier preguntas anteriores o para dar información adicional que
usted cree que será útil.
9. Por favor, lea la siguiente declaración. Firme y feche el formulario. Proporcione la dirección y el número de teléfono.
Si se tuviera que establecer contacto con mi empleador, esto también autoriza a mi empleador a revelar
cualquier información necesaria para que el condado evalúe mi actividad de trabajo para mi solicitud de Medi-
Cal basada en incapacidad.
He completado este formulario correcta y verazmente conforme a mi leal saber y habilidades.
Firma del/de la solicitante o representante
Fecha
Código de área y número de teléfono
(
)
Dirección postal (número, calle, número de departamento, número de apartado postal o ruta rural)
Ciudad
Condado
Estado
Código postal
CHECKLIST FOR COUNTY USE ONLY
1.
Enter amount of client’s gross wages.
$_______________
Does the client have any of the following deductions?
a. Subsidy (see MEPM, Article 22, 22C-2.7)
Yes
No
If yes, enter amount:
$_______________
b. Impairment-related work expenses (IRWEs)
Yes
No
If yes, enter amount:
$_______________
2.
Add a and b above and subtract total from number 1. Is the remainder over the current SGA amount?
Yes
No
If yes, client is engaging in SGA. If any explanations are needed, please use the following space:
Eligibility Worker signature
Worker number
Date completed
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MC 273 (SP) (05/07)
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