Looking for a California Health And Human Services Agency Forms And Templates? Download it for free!

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

ЧАСТЬ 3 — СВЕДЕНИЯ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ (SOCIAL SECURITY/SSI)

County Use Only

A. Ребенок подавал заявление на льготы и пособия по инвалидности в рамках программ «Социальная защита

по нетрудоспособности» (Social Security Disability) или «Дополнительный социальный доход» (Supplemental

Security Income, SSI) за последние два года?



Да

Если да, ответьте на следующие вопросы. Если нет, перейдите к части 4.



Нет

B. Заявление на участие в программах «Социальная защита по нетрудоспособности» (Social Security Disability) или

«Дополнительный социальный доход» (SSI) было:



________

Отклонено

Дата:

________

Одобрено

Дата:



Неизвестно



________

На рассмотрении

Дата:

________

На обжаловании

Дата:

C. Медицинское (ие) состояние (я) ребенка ухудшилось (лись) с момента вынесения решения?



Да

Если да, пожалуйста, уточните:



Нет

D. У ребенка появились какие-либо новые медицинские проблемы с момента отклонения заявления на льготы и

пособия по инвалидности в рамках программ (Social Security/SSI disability)?



Да

Если да, что это за проблемы и когда они впервые были выявлены?



Нет

ЧАСТЬ 4 — СВЕДЕНИЯ О ШКОЛЕ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИСТОЧНИКАХ

A. Проходил ли ребенок оценку или освидетельствование в следующих организациях и располагают ли данные

организации медицинскими данными о ребенке?



Да

Нет

(Regional Centers)

Региональные центры



Да

Нет

Услуги для детей штата Калифорния (California Children’s Services)



Да

Нет

Центр оценки нарушений развития (Developmental Evaluation Center)



Да

Нет

Программа «Женщины, младенцы и дети» (Women, Infants, and Children, WIC)



Да

Нет

Психиатрическая служба (Mental Health Agency)



Да

Нет

Другая организация



(MC 220) signed

B. Если вы ответили «да» на любой из вышеприведенных вопросов, предоставьте следующую информацию.

1. Название организации

Номер телефона организации

Адрес (номер дома, улица)

Город

Штат

Почтовый индекс

Имя и фамилия консультанта, социального работника, терапевта и т. д.

Номер телефона

Вид обследования или оценки, если проводились (например, проверка зрения, слуха, речи, медосмотр, психологическая

оценка)

Дата обследования или оценки

Идентификационный номер (ID) ребенка или номер иска

Страница 3 из 9

MC 223C_RUS_0611

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Russian) Page 3

Related Articles

Related forms

Related Categories