Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Cambodian)
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5
6
7
8
9State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
សេ ច ក្ដ ី ថ ្ល េ ង ព័ ត ៌ មា នបន្ថ េ ម សមេ ប ់ អ ្ន ក ដាក់ ពា កេ យ សុ ំ MEDI-CAL ជាកុ មា រប៉ ុ ណ ្ណោ ះ —
អាយុ ក េ ម 18 ឆ្នា ំ (MC 223C)
ការណេ នា ំ
អាន ព័ ត ៌ មា ន ទាំ ង អស់ ខាង កេ ម នេ ះ មុ ន អ្ន ក ចាប់ ផ្ដ ើ ម ។ បើ លោក អ្ន ក មាន សំ ន ួ រ អំ ព ី កេ ដា ស បេ ប បទ នេ ះ ឬ បើ លោក អ្ន ក តេ ូ វ ការ ជំ ន ួ យ
ក្ន ុ ង ការ បំ ព េ ញ វា សូ ម ទូ រ ស័ ព ្ទ ទៅទី ភ្នា ក ់ ងា រ សង្គ ម កិ ច ្ច របស់ លោក អ្ន ក ។
ព័ ត ៌ មា នដេ ល លោកអ្ន ក ផ្ដ ល ់ ឲ េ យ នៅក្ន ុ ង កេ ដា សបេ ប បទនេ ះ នឹ ង តេ ូ វ បានបេ ើ ប េ ស ់ ដោ យកេ ស ួ ង California Department
of Social Services, Disability Determination Service Division។ ទី ភ ្នា ក ់ ងា រនោះនឹ ង ធ្វ ើ កា រសមេ ច ចិ ត ្ត អ ំ ព ី ពា កេ យ
សុ ំ Medi-Cal របស់ ក ុ មា រ។ ដើ ម េ ប ី ជ ួ យ ចាត់ កា រសំ ណ ុ ំ រ ឿងរបស់ ក ុ មា រឲេ យ បានកាន់ ត េ ល ឿន សូ ម បំ ព េ ញ កេ ដា សបេ ប បទនេ ះ
ឲេ យ បានចេ ើ ន បំ ផ ុ ត ដេ ល អាចធ្វ ើ បា ន។
គេ ប ់ សំ ន ួ រ នៅ លើ កេ ដា ស បេ ប បទ នេ ះ ទាក់ ទង នឹ ង កុ មា រ—សូ ម ផ្ដ ល ់ ព័ ត ៌ មា ន អំ ព ី កុ មា រ មិ ន មេ ន អំ ព ី ខ្ល ួ ន លោក អ្ន ក ឡើ យ ។
សូ ម វា យ អ កេ ស រឬ ស រសេ រ ឲ េ យ ច េ បា ស់
•
ឆ្ល ើ យ គេ ប ់ សំ ន ួ រ ឲេ យ បាន ពេ ញ លេ ញ
•
កុ ំ រំ ល ង ចោល សំ ន ួ រ ណា ឡើ យ ។ បើ លោក អ្ន ក មិ ន ដឹ ង ចម្ល ើ យ កុ ំ ចោល សំ ន ួ រ ទទេ ឡើ យ ។
•
សរសេ រ ថា “គ្មា ន ” ឬ “មិ ន ដឹ ង ” ឬ “មិ ន ទាក់ ទ ង”។
នៅក្ន ុ ង ភគនី ម ួ យ ៗនេ ផ ្ន េ ក 5 - ព័ ត ៌ មា នសុ ខ ភព សូ ម ដាក់ ម ន្ទ ី រ ពេ ទ េ យ /គ្ល ី ន ិ ក តេ ម ួ យ កន្ល េ ង ឬគេ ូ ព េ ទ េ យ /អ្ន ក ពេ យា បាលតេ មា ្នា ក ់ ប ៉ ុ ណ ្ណោ ះ ។
សូ ម ធ្វ ើ ឲ េ យ បេ ក ដថា លោកអ្ន ក ផ្ដ ល ់ ព ័ ត ៌ មា នដូ ច តទៅនេ ះ ៖
ឈ្មា ះ ពេ ញ លេ ញ នេ មន្ទ ី រ ពេ ទ េ យ /គ្ល ី ន ិ ក និ ង គេ ូ ព េ ទ េ យ /អ្ន ក ពេ យា បាល
•
អាសយដា្ឋា ន
•
លេ ខ សំ គ ល់ មន្ទ ី រ ពេ ទ េ យ /គ្ល ី ន ិ ក របស់ កុ មា រ។
•
បើ អ្ន ក ដេ ល ដាក់ ពាកេ យ សុ ំ មិ ន មេ ន ជា កុ មា រ មាន អា យុ ក េ ម 18 ឆ្នា ំ ទេ លោក អ្ន ក តេ ូ វ តេ បេ ើ កេ ដា ស បេ ប បទ ស មេ ប ់ ជ ន ពេ ញ វ័ យ
(MC 223) ដេ ល លោក អ្ន ក អាច ទទួ ល យក ពី ទី ភ្នា ក ់ ងា រ សង្គ ម កិ ច ្ច របស់ លោក អ្ន ក បាន។
ព័ ត ៌ មា ន អំ ព ី លិ ខ ិ ត អ នុ ញ ្ញា ត ស មេ ប ់ កា រ ប ញ្ច េ ញ ព ័ ត ៌ មា ន (MC 220)
សូ ម ផ្ដ ល ់ លិ ខ ិ ត អនុ ញ ្ញា ត សមេ ប ់ កា របញ្ច េ ញ ព័ ត ៌ មា ន (MC 220) មួ យ ចេ បា ប់ ស មេ ប ់ គ េ ូ ព េ ទ េ យ មន្ទ ី រ ពេ ទ េ យ គ្ល ី ន ិ ក
•
ឬអ្ន ក ពេ យា បាលនី ម ួ យ ៗ ដេ ល លោកអ្ន ក បានសរសេ រ ដាក់ ល ើ ក េ ដា សបេ ប បទនេ ះ ។
លោកអ្ន ក តេ ូ វ តេ ស ុ ី ញ េ ឈ ្មា ះ លោកអ្ន ក (មិ ន មេ ន ឈ្មា ះ របស់ ក ុ មា រទេ ) នៅលើ ប នា្ទា ត ់ “បុ គ ្គ ល ដេ ល អនុ ញ ្ញា ត កា
•
របញ្ច េ ញ ព័ ត ៌ មា ន” នៅលើ MC 220 ហើ យ គូ ស បេ អ ប់ ត េ ឹ ម តេ ូ វ (ឪពុ ក /មា្ដា យ របស់ អ នី ត ិ ជ ន អាណាពេ យា បាល
ឬអ្ន ក តំ ណា ងផ្ទា ល ់ ខ ្ល ួ ន )។ សុ ី ញ េ MC 220 គេ ប ់ ច េ បា ប់ — កុ ំ ស ុ ី ញ េ ត េ ម ួ យ ចេ បា ប់ ហ ើ យ ថតចម្ល ង វាឡើ យ ។
បើ មា នកំ ហ ុ ស លោកអ្ន ក តេ ូ វ តេ ទា ក់ ទ ងខោនទី សុ ំ ក េ ដា សបេ ប បទបញ្ច េ ញ ព័ ត ៌ មា នថ្ម ី ម ួ យ ចេ បា ប់ ទ ៀត។
•
កុ ំ ប េ ើ ថា ្នា ំ ល ប់ ឬកេ ក ំ ហ ុ ស នៅលើ ល ិ ខ ិ ត អនុ ញ ្ញា ត សមេ ប ់ កា របញ្ច េ ញ ព័ ត ៌ មា ន (MC 220)ឡើ យ ។
បើ ស ិ ន ជាអ្ន ក ដេ ល សុ ី ញ េ ល ិ ខ ិ ត បញ្ច េ ញ ព័ ត ៌ មា នតេ ូ វ សុ ី ញ េ ដោ យបេ ើ ស ញ្ញា “X” ឬ “គំ ន ូ ស ” ណាមួ យ
•
នោះសញ្ញា “X” ឬ “គំ ន ូ ស ” តេ ូ វ តេ មា នរួ ម ទាំ ង ហត្ថ ល េ ខា របស់ សា កេ ស ី មា ្នា ក ់ ហើ យ តេ ូ វ ចេ ង ថា
សាកេ ស ី មា ្នា ក ់ នោ ះតេ ូ វ ជាអ្វ ី ជាមួ យ នឹ ង អ្ន ក ដេ ល បញ្ច េ ញ ព័ ត ៌ មា ន។
គេ ប ់ ក ុ មា រដេ ល មានអាយុ 12 ឆ្នា ំ ឬចាស់ ជា ង តេ ូ វ តេ ស ុ ី ញ េ ល ិ ខ ិ ត អនុ ញ ្ញា ត សមេ ប ់ កា របញ្ច េ ញ ព័ ត ៌ មា ន
•
(MC 220) របស់ ខ ្ល ួ ន ឯង បេ ស ិ ន បើ ព ិ កា រភពរបស់ គ េ ទា ក់ ទ ងនឹ ង សេ វា កម្ម ដេ ល អាចទទួ ល តាមរយៈកម្ម វ ិ ធ ី
អនី ត ិ ជ នយល់ ព េ ម [Minor Consent]។ អនី ត ិ ជ នតេ ូ វ តេ ស ុ ី ញ េ MC 220 ហើ យ តេ ូ វ តេ គ ូ ស បេ អ ប់ “សេ វា កម្ម
អនី ត ិ ជ នយល់ ព េ ម ប៉ ុ ណ ្ណោ ះ ”។
ឯកសារ MC 223C ចេ បា ប់ ផ េ ស េ ង គឺ ចា ំ បា ច់ សមេ ប ់ ក ុ មា រមា្នា ក ់ ៗ ដេ ល ដាក់ ពា កេ យ សុ ំ Medi-Cal ដោយសំ អា ងលើ ព ិ កា រភពមួ យ ។
ចាប់ ផ ្ដ ើ ម បំ ព េ ញ កេ ដា សបេ ប បទនៅលើ ទ ំ ព ័ រ ទី 2។
MC 223C_CAM_0611
ទំ ព ័ រ ទី 1 ក្ន ុ ង ច ំ ណ ម 9
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese)
Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog)
Legal
Related Categories
Parent category: Legal