Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Russian) Page 4

ADVERTISEMENT

11. Проходили ли вы какое-либо другое медицинское лечение или обследование за последние
County Use Only
❑
❑
12 месяцев?
Да
Нет
Если НЕТ, перейдите к вопросу 12.
Если ДА, заполните страницу 8.
12. Можем ли мы связаться с кем-либо (другом, родственником, социальным работником, консультантом по реабилитации,
адвокатом, физиотерапевтом и т. п.) и получить информацию о вашем заболевании или травме и о том, насколько они
❑
❑
ограничивают вашу повседневную деятельность или трудоспособность?
Да
Нет
Если ДА, пожалуйста, укажите ниже следующую информацию.
 Имя и фамилия
Адрес (номер дома, улица, квартира/офис)
    Номер телефона
Кем вам приходится
     (
)
 Имя и фамилия
Адрес (номер дома, улица, квартира/офис)
      Номер телефона
Кем вам приходится
 (
)
          Имя и фамилия
      Адрес (номер дома, улица, квартира/офис)
                  Номер телефона
Кем вам приходится
  (
)
13. Вас могут попросить пройти дополнительные обследования с целью оценки ваших
медицинских проблем. (Данные обследования проводятся бесплатно.)
❑
❑
Вы готовы пройти дополнительные медицинские обследования при необходимости?
Да
Нет
ЧАСТЬ III—СВЕДЕНИЯ О ПОВСЕДНЕВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОБРАЗОВАНИИ
14. Опишите вашу повседневную деятельность и сообщите нам, насколько ваше состояние ограничивает вашу активность.
15. Укажите ваше образование.
a.
Отметьте последний оконченный класс школы:
  
  
  
  
  
  
 
  
  
  
  
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 или
❑
❑
GED (соответствует окончанию 12-го класса)
12+
b.
Дата окончания. Месяц/год
❑
❑
c.
Вы получали какое-либо специальное образование?
Да
Нет
16. Вы выполняли какую-либо работу в течение более 30 дней за последние 15 лет?
(Включая трудовую деятельность в другой стране.)
❑
❑
Да
Нет
Если НЕТ, пропустите часть IV, перейдите к Части V на странице 7 и поставьте подпись.
Если ДА, ответьте на вопросы Части IV на странице 5, начиная с номера 17.
Страница 4 из 8
MC 223 (Russian) (10/09)

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Top 20 Happy Easter Cards And Gift Tags To Download For Free
Top Ten Easter Arts And Crafts Activities For Your Kids
Free Easter Coloring Pages And Easter Printables For Your Kids

Related forms

Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (vietnamese) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (vietnamese) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (korean) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (korean) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (hmong) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (hmong) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (farsi) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (farsi) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (chinese) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (chinese) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (armenian) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (armenian) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (arabic) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (arabic) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian) Legal

Related Categories

Parent category: Legal
Download
Go
Page of 8