Form Mc 223 - Applicant'S Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal (Korean) Page 4
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811. 지난 12 개월 동안 다른 어떤 의학적인 치료 또는 검사를 받으신 적이 있습니까?
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❑
예
아니오
County Use Only
만일 ‘아니오’ 이면, 12 번으로 가십시오 .
만일 ‘예’ 이면, 8 페이지를 완성하십시오.
12. 귀하의 질병 또는 부상과 관련한 정보와 그것이 귀하의 일상활동들 또는 일하는 것을 어떻게
제한하고 있는지를 알기 위해서 저희가 연락해도 되는 다른 사람(친구, 친척, 소셜 워커, 재활
❑
❑
카운셀러, 변호사, 물리치료사 등) 이 있습니까?
예
아니오
‘예’
만일
이면, 아래에 열거하십시오:
성명
(번지, 거리, 스위트)
주소
전화번호
귀하와의 관계
(
)
성명
(번지, 거리, 스위트)
주소
전화번호
귀하와의 관계
(
)
성명
(번지, 거리, 스위트)
주소
전화번호
귀하와의 관계
(
)
13. 귀하의 건강상의 문제(들)를 평가하는데 도움을 주기 위해 추가적인 신체검사를 받으러 가시도록
요청받으실 수도 있습니다.(이들 검사들은 무료로 제공됩니다.)
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만일 필요하다면 추가적인 신체검사를 기꺼이 받으러 가시겠습니까?
예
아니오
파트 III—사회적 및 교육적 정보
14. 귀하의 일상활동들을 기술하시고 귀하의 건강상태가 얼마나 귀하의 활동들을 제한하는지 말씀해 주십시오.
15. 귀하의 교육배경을 기술하십시오.
a. 귀하가 학교에서 수료한 가장 높은 학년에 체크하십시오:
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12 또는
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GED (12 학년 수료와 동등함)
12+
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b. 언제 수료하셨습니까? 월/연도:
c. 특별 교육과정을 택하셨습니까?
❑
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예
아니오
16. 지난 15 년간 30일 이상 어떠한 종류의 일을 하신 적이 있습니까? (여기에는 다른 나라에서 한
일도 포함됨.)
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예
아니오
만일 ‘아니오’ 이면, 파트 IV 를 건너뛰고, 7 페이지의 파트 V 로 가서 서명하십시오.
만일 ‘예’ 이면, 5 페이지의 파트 IV, 17 번부터 시작해서 답변하십시오 .
8페이지 중 4
MC 223 (Korean) (10/09)
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