Form Mc 220 - Autorizacion Para La Revelacion De Informacion Page 2
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2Explicación del Formulario MC 220
AUTORIZACIÓN PARA LA REVELACIÓN DE INFORMACIÓN
Necesitamos su autorización por escrito, para ayudarle a obtener la información que se requiere para tramitar su solicitud de
incapacidad. Las leyes y regulaciones exigen que las fuentes tengan una autorización, antes de revelarnos información. Además,
las leyes exigen la autorización para la revelación de información sobre ciertas condiciones, así como de fuentes educativas.
Usted puede proporcionar esta autorización, firmando un formulario MC 220. La ley federal permite que las fuentes con información sobre
usted revelen esa información, si usted firma una sola autorización, para revelar toda su información, de todas sus posibles fuentes. Si usted
firma esa sola autorización, haremos copias de la misma, para cada fuente con la que nos comuniquemos para obtener su información. Si
por cualquier razón, necesitamos autorizaciones adicionales, nos comunicaremos con usted.
La razón por la que necesitamos que los menores de 12 años de edad y mayores firmen una autorización, además de la autorización firmada
por el padre/la madre/tutor(a) legal, es que puede existir una relación confidencial entre médico y paciente entre un(a) niño(a) y su médico,
en base a las Secciones 6920-6929, del Código de Familia, bajo ciertas circunstancias, una vez que el/la niño(a) cumpla los 12 años de
edad. La HIPAA autoriza la revelación, confiando en la autorización de un(a) menor no emancipado(a), cuando otra disposición de ley le
permite al/a la menor autorizar el tratamiento o atención descritos en los documentos que se revelarán. [45 CFR § 164.502(g)(3).] Por
consecuencia, es posible que sea necesario obtener el consentimiento del/de la niño(a), en lugar de, o además del consentimiento de uno de
los padres, a fin de obtener acceso a la información necesaria.
Usted tiene derecho a revocar o modificar esta autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que una acción ya haya
ocurrido. Para hacerlo, envíe una declaración por escrito a Programas Estatales - División de Servicios de Determinación de
Incapacidades, dirigida a: Especialista en Relaciones Profesionales. Si lo hace, también envíe una copia directamente a cualquiera de
sus fuentes de información, indicándoles que ya no desea revelar información sobre usted. El Departamento de Servicios Sociales de
California puede indicarle si identificamos algunas fuentes que usted originalmente no nos indicó. Según se describe a continuación,
la revocación o la modificación podría resultar en la pérdida de beneficios.
INFORMACIÓN IMPORTANTE, INCLUYENDO LA NOTIFICACIÓN REQUERIDA POR LA LEY DE PRÁCTICAS SOBRE LA
INFORMACIÓN
Toda la información personal que el CDSS recopile está protegida por la Ley de 1977 de Prácticas sobre la Información. Además, la
información producida o conservada por parte del CDSS o del DHCS, en conexión con el programa de Medi-Cal está protegida por la
Sección 14100.2, del Código de Instituciones y Asistencia Pública de California; y la Sección 1396a(a)(7), del Código de los Estados Unidos
(USC), del Título 42. El CDSS retiene la información conforme a los horarios de retención prescritos por el departamento.
El CDSS está autorizado para recopilar la información, actuando conforme a un acuerdo con el DHCS, en este formulario, bajo la Sección
14011, del Código de Instituciones y Asistencia Pública de California y las regulaciones en el Título 22, del Código de Regulaciones de
California (CCR). La información en este formulario se necesita para tomar una decisión acerca de la solicitud del/de la solicitante o
beneficiario(a) nombrado(a) para, o la eligibilidad continua para Medi-Cal, en base a una incapacidad. Aunque el darnos la información en
este formulario es voluntario, el no proveer toda, o parte de la información solicitada podría evitar una decisión precisa u oportuna sobre la
solicitud del/de la solicitante nombrado(a), o sobre la continuación de beneficios. Aunque la información que se obtenga con este formulario
no se utiliza típicamente, para ningún otro fin que no sea el tomar una determinación de la condición de incapacidad del/de la solicitante, el
CDSS o el DHCS puede revelar dicha información, por razones relacionadas a la administración del Programa de Medi-Cal, como por
ejemplo, pero no necesariamente limitándose a: (1) permitirle a una tercera parte o dependencia que ayude al CDSS o al DHCS a establecer
los derechos a recibir beneficios de Medi-Cal, (2) facilitar estudios estadísticos, actividades de auditorías e investigaciones/programas sobre
el fraude y el abuso, necesarios para garantizar la integridad y mejora del Programa de Medi-Cal, y (3) en procesos administrativos y
procesos legales relacionados, que involucren su apelación de una decisión del Programa de Medi-Cal. Una persona tiene derecho a tener
acceso a los expedientes que contengan su información personal, que el CDSS mantiene. El/la funcionario(a) responsable de mantener la
información es el Director Suplente de la División de Servicios de Determinación de Incapacidades, 744 P Street, Sacramento, CA 95814,
(916) 657-2265.
ATENCIÓN SOLICITANTES/BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA DE AYUDA EN EFECTIVO PARA LOS INMIGRANTES ANCIANOS,
CIEGOS O INCAPACITADOS (CASH ASSISTANCE PROGRAM FOR AGED, BLIND OR DISABLED IMMIGRANTS - CAPI)
En los casos del CAPI, además de la protección brindada a los expedientes personales por parte de la Ley de Prácticas sobre la
Información, según se trató anteriormente, los documentos y la información recopilados, en base a esta autorización, están sujetos a la
protección acordada por la Sección 10850 y las que siguen, del Código de Instituciones y Asistencia Pública, pero que no las estipulan la
Sección 14100.2 del Código de Instituciones y Asistencia Pública u otras disposiciones pertinentes al Programa de Medi-Cal. En general, la
Sección 10850 prohibe la revelación de listas de beneficiarios sobre servicios sociales públicos que no son médicos, como por ejemplo el
CAPI, u otra información que identifique o información personal, para cualquier fin que no esté conectado con la administración del CAPI. La
ley autoriza el uso de los expedientes, en conexión con la investigación, auditoría, y en procesos administrativos, civiles y criminales
conectados con la administración del programa de CAPI. Además, la ley autoriza el compartimiento de dicha información con otras
dependencias públicas, para los fines de determinar la elegibilidad para, y otros fines concentados con la administración de servicios
sociales públicos, y con funcionarios de escuelas, para fines de administrar programas de asistencia federal, que proveen asistencia en
efectivo o servicios semejantes, directamente a las personas, en base a su necesidad. Además, la ley autoriza la revelación de información
para fines investigativos, siempre y cuando la información que indentifique a la persona de quien son los expedientes, se extraiga de los
expedientes. Además, existe la posibilidad de revelación, conforme a una orden de un tribunal de jurisdicción competente. Sin embargo, en
realidad, las clases de expedientes que se recopilan realmente para el programa de CAPI, en base a esta autorización, probablemente se
utilicen exclusivamente para determinar la incapacidad, excepto cuando un tribunal ordene la revelación para otros fines.
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MC 220 8pt (SP) (06/08)
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