Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Korean) printable pdf download

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

MEDI-CAL 연례 재결정 양식

귀하의 Medi-Cal 을 유지하시려면 반드시 이 양식을 작성하신 뒤에 카운티로 보내셔야 합니다!

케이스 번호

( 선택사항 )

사회보장번호

( 선택사항 )

(월/일/년)

( 이사하지 않으셨고 , 주소 라벨을 받으셨으면 여기에 붙이십시오 )

성명을 기입하십시오

생년월일

(

선택사항

)

❑

우편번호

현주소, 아파트 번호

(

새로운 주소는 여기에 표시

)

시/주

우편번호

( 위의 주소와 다를 경우 )

우편주소

시/주

잉크펜으로 귀하의 답변을 정자로 명확히 적어주십시오. 양식의 말미에 서명하시고 일자를 기입하십시오. 우편료 선납 봉투에 넣어

양식을 보내십시오. 공간이 더 필요하시면 이 양식에 추가 종이를 붙이십시오. 이 양식을 작성하시면서 질문이 있으시거나 도움이 필

요하시면, 연례 재결정 통지서 (Annual Redetermination Notice)에 수록된 전화번호로 담당자에게 문의하십시오.

섹션 1. 소득

(a) 귀하 또는 가정 내의 어느 가족분이라도 직장, 양육비, 별거수당, 사회보장연금, 재향군인연금,

❑

실업 또는 장애연금, 은퇴연금, 증여 또는 이자 또는 배당금에서 소득이 있습니까?

예

아니오

만일 ‘예’이면, 아래의 각 줄에 각각의 소득 내역을 기록해 주십시오.

세금 또는 공제 전의 수입액을 보여주는 가장 최근의 봉급명세표 , 혜택 또는 지급 관련 서한 ,

고용주에게서 받은 수표 또는 서명된 서류 , 또는 작년도 연방소득세 신고 서류를 첨부하십시오 .

자영업에서 나오는 수입일 경우에는 가장 최근의 세금신고서 또는 손익계산서를 보내십시오 .

소득이 있는 분의 이름

소득 금액

소득의 빈도

근무시간

( 주간 , 월간 , 월 2 회 )

( 성명 )

소득 내역

( 공제 전 )

( 주간 또는 월간 )

❑

(b) 귀하 또는 가정 내의 어느 가족분이라도 렌트, 유틸리티, 식품 또는 의류를 완전히 무료로 받고 계십시까?

예

아니오

만일 ‘예’이면, 어느 분입니까?

무엇을 무료로 받으십니까?

❑

예

아니오

MC 210 RV KOR (5/11)

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Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Korean)

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