Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Armenian) Page 3
ADVERTISEMENT
1
2
3
4State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
ß³ñáõݳÏáõÃÛáõÝ
´³ÅÇÝ 4.
ÎÛ³ÝùÇ å³ÛÙ³ÝÝ»ñÁ
(d) Ò»½ Ñ»ï µÝ³ÏíáÕ áñ¨¿ Ù»ÏÁ ëï³óÇáݳñ µáõÅû·ÝáõÃÛáõÝ ëï³ó»±É ¿ Ù³ëݳ·Çï³óí³Í ËݳÙùÇ
❑
❑
ѳëï³ïáõÃÛáõÝáõ٠ϳ٠µáõÅÑÇÙݳñÏáõÃÛáõÝáõÙ:
³Ûá
áã
ºÃ» ³Ûá, ³å³ á±í ¿:
❑
❑
(e) Ò»ñ ï³ÝÁ ÑÕÇ ÏÇÝ Ï³±:
³Ûá
áã
ºÃ» ³Ûá, ³å³ á±í ¿:
êå³ëíáÕ »ñ»Ë³Ý»ñÇ ÃÇíÁ
ÌÝÝ¹Û³Ý Ý³Ë³ï»ëí³Í ³Ù³ëÃÇíÁ`
´³ÅÇÝ 5. ³Ýß³ñŠϳ٠³ÝÓÝ³Ï³Ý ·áõÛùÁ
(a) Üß»ù ÁÝï³ÝÇùÇ Ò»½ Ñ»ï µÝ³ÏíáÕ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ùáï å³ÑíáÕ Ï³ÝËÇÏ ·áõÙ³ñÇ ¨ ãϳÝËÇϳóí³Í
í׳ñ³·ñ»ñÇ ÁݹѳÝáõñ ·áõÙ³ñÁ:
$
(b) àñ¨¿ Ù»ÏÝ áõÝDZ ÁÝóóÇÏ Ï³Ù ËݳÛáÕ³Ï³Ý Ñ³ßÇí, ÏÛ³ÝùÇ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ, »ñϳñ³ï¨ ËݳÙùÇ
³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ, ³íïáÙ»ù»Ý³, ¹³ï³ñ³ÝÇ í×éáí ïñ³Ù³¹ñíáÕ ·áõÙ³ñ ϳ٠÷áËѳïáõóáõÙ,
³ñÅ»ïáÙë»ñ, å³ñï³ïáÙë»ñ, Ï»Ýë³Ãáß³ÏÇ ·áõÙ³ñÝ»ñ, áñ¨¿ Ëݳٳéáõ ÑÇÙݳ¹ñ³ÙÇ å³Ñ ïí³Í
·áõÙ³ñ ϳ٠·áõÛù, ³Ýß³ñÅ ·áõÛù, ³íïáÙ»ù»Ý³, ÁÝÏ»ñáõÃÛ³Ý Ñ³ßÇíÝ»ñ ϳ٠ë»÷³Ï³ÝáõÃÛáõÝ,
ëáíáñ³Ï³Ý ÙáõñѳÏÝ»ñ, ·ñ³í³¹ñÙ³Ý ÷á˳éáõÃÛáõÝÝ»ñ, ËݳٳéáõÃÛ³Ý í³í»ñ³·ñ»ñ,
׳ݳå³ñÑáñ¹³Ï³Ý ïáõÝ-Ù»ù»Ý³Ý»ñ, óÕÙ³Ý Ñ³Ù³ñ å³Ñ ïñí³Í ϳ٠ÏáÕù ¹ñí³Í ·áõÙ³ñÝ»ñ,
ï³ñ»í׳ñÝ»ñ, ·áѳñ»Õ»Ý (á°ã ÁÝï³Ý»Ï³Ý ϳ٠ѳñë³Ý»Ï³Ý) ϳ٠ݳíÃÇ Ï³Ù Ñ³Ýù»ñÇ
❑
❑
Ýϳïٳٵ Çñ³íáõÝùÝ»ñ:
³Ûá
áã
(c) ì»ñçÇÝ 12 ³Ùëí³ ÁÝóóùáõÙ ÁÝï³ÝÇùÇ Ò»½ Ñ»ï µÝ³ÏíáÕ áñ¨¿ ³Ý¹³Ù áñ¨¿ ·áõÙ³ñ ϳ٠·áõÛù
÷á˳Ýó»±É ¿ ³ÛÉ ³ÝÓÇ Ï³Ù í³×³é»±É ¿, ϳ٠³Ûë µ³ÅÝáõÙ Ýßí³ÍÝ»ñÇó áñ¨¿ Ù»ÏÁ ͳËëí»±É ¿ ϳÙ
❑
❑
û·ï³·áñÍí»±É ¿ µÅßÏ³Ï³Ý Í³Ëë»ñÇ ÷áËѳïáõóÙ³Ý Ñ³Ù³ñ:
³Ûá
áã
̳ÝáÃáõÃÛáõÝ: ºÃ» ¸áõù §³Ûᦠ»ù å³ï³ëË³Ý»É (b) ϳ٠(c), ѳñó»ñÇÝ, ¸áõù å»ïù ¿ ݳ¨ ë»÷³Ï³ÝáõÃÛ³Ý
Ù³ëÇÝ Éñ³óáõóÇã ѳñó³Ã»ñÃÇÏ Éñ³óÝ»ù, áõÕ³ñÏ»ù ³ÛÝ ßñç³ÝÇÝ ¨ ѳëï³ïáõÙ ïñ³Ù³¹ñ»ù:
´³ÅÇÝ 6. ÷á÷áËáõÃÛáõÝ Ý»ñ·³ÕÃÇ Ï³Ù ù³Õ³ù³óÇáõÃÛ³Ý Ï³ñ·³íÇ׳ÏÇ Ù»ç
öá÷áËáõÃÛáõÝ ï»ÕÇ áõÝ»ó»±É ¿ Ò»½ Ñ»ï µÝ³ÏíáÕ áñ¨¿ ³ÝÓÇ Ý»ñ·³ÕÃÇ Ï³Ù ù³Õ³ù³óÇáõÃÛ³Ý
ϳñ·³íÇ׳ÏÇ Ù»ç, áñÁ §Medi-Cal¦-Ç ³Ý¹³Ù ¿ ϳ٠í»ñçÇÝ 12 ³Ùëí³ ÁÝóóùáõÙ ó³Ýϳó»É ¿
§Medi-Cal¦-Ç ³Ý¹³Ù ¹³éݳÉ: (ºÃ» Ò»ñ Ý»ñ·³ÕÃÇ Ï³ñ·³íÇ׳ÏÁ ÷áËí»É ¿, Ñݳñ³íáñ ¿, áñ ¸áõù
❑
❑
Çñ³íáõÝù áõݻݳù §Medi-Cal¦-Ç ³ÙµáÕç³Ï³Ý Ýå³ëïÝ»ñ ëï³Ý³Éáõ:)
³Ûá
áã
ºÃ» ³Ûá, ëïáñ¨ Ýß»ù ³ÝáõÝ(Ý»ñ)Á ¨ Ýáñ ϳñ·³íÇ׳ÏÇ ³å³óáõÛó Ý»ñϳ۳óñ»ù:
²ÝÓÇ ³ÝáõÝÁ
γñ·³íÇ׳ÏÇ ÷á÷áËáõÃÛáõÝÁ
(Ýß»ù ³ÝáõÝÁ ¨ ³½·³ÝáõÝÁ)
(ϳñ·³íÇ׳ÏÇ ³å³óáõÛó Ý»ñϳ۳óñ»ù)
´³ÅÇÝ 7.
ÏáõñáõÃÛáõÝÁ/³Ý³ß˳ïáõݳÏáõÃÛáõÝÁ/ѳßٳݹ³ÙáõÃÛáõÝÁ
(a) ¸áõù ϳ٠ÁÝï³ÝÇùÇ Ò»½ Ñ»ï µÝ³ÏíáÕ áñ¨¿ ³Ý¹³Ù ³ÛÝåÇëÇ ÙÇ ýǽÇÏ³Ï³Ý Ï³Ù Ñá·»Ï³Ý ËݹÇñ áõÝDZ,
❑
❑
áñÁ Ýñ³ ѳٳñ ¹Åí³ñ ¿ ¹³ñÓÝáõÙ ³ß˳ï»ÉÁ, Çñ ϳñÇùÝ»ñÁ Ñá·³ÉÁ ϳ٠һñ »ñ»Ë³Ý»ñÇ ËݳٻÉÁ:
³Ûá
áã
ºÃ» ³Ûá, ³å³ á±í:
❑
❑
(b) îíÛ³É ýǽÇϳϳÝ, Ñá·¨áñ ϳ٠³éáÕç³Ï³Ý ËݹÇñÁ ¹Åµ³Ëï å³ï³Ñ³ñÇ Ï³Ù íóñÇ Ñ»ï¨³±Ýù ¿:
³Ûá
áã
ºÃ» ³Ûá, µ³ó³ïñ»ù:
MC 210 RV ARM (5/11)
¾ç 3` 4 ¿çÇó
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal