Form Mc 176 S - Reporte Para Medi-Cal De La Situacion De La Familia Page 2
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2State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
NO MANDE NINGÚN TIPO DE DOCUMENTACIÓN CON ESTA FORMA
Sección 2:
Marque “Sí” para todos los cambios en los últimos 6 meses y explique
Cambios en los ingresos
¿Usted o un miembro de su familia en su casa recibió más o menos dinero por trabajo, manutención de niños
p
Sí
o pensión alimenticia, seguro social, beneficios de veterano, desempleo o beneficio de incapacidad,
jubilación, donación o participación o dividendos?
Por favor, explique:
Cambios en el pago de los gastos
p
Sí
¿Usted o algún miembro de su familia en su casa ha cambiado la cantidad que paga por cuidado de niños
o adultos, seguro de salud, mantenimiento para hijos ordenado por la corte, pensión alimenticia o gastos
escolares? Por favor, explique:
Cambios en el Hogar
p
Sí
¿Se mudó alguien a su hogar o se mudo de su hogar, se fue a vivir con alguien, se casó o tiene un hijo?
Por favor, explique:
Si la respuesta es sí, ellos desean Medi-Cal? [ ] Sí [ ] No
Otros cambios
p
Sí
¿Alguien en su hogar tuvo cambios en la cantidad de su propiedad que tienen (por ejemplo,
dinero en el banco, vehículos, propiedades, etc.), su estado migratorio u otros beneficios de seguro de salud?
Por favor, explique:
Incapacidad
p
Sí
¿Se encuentra alguien en su hogar en la condición de incapacitado mental o físico?
Si la respuesta es sí, diga quién es:
Embarazo
p
Sí
¿Alguien en su hogar está embarazada? Si la respuesta es Sí, diga quién es:
¿Cuál es la fecha estimada de parto?
¿Cuántos niños se esperan?
Sección 3:
Firma y Certificación
Yo entiendo que tengo que reportar todos los cambios sobre el ingreso, propiedad y/u otros cambios al condado.
Yo declaro, bajo pena de perjurio, que toda la información proveída arriba es verdadera y correcta.
Firma:______________________________
Teléfono: (
)_________________Fecha:____________
Firma del testigo:________________________
Teléfono: (
)_________________ Fecha:____________
(Si la persona firmó con una huella)
Firma de la persona que actúa
Relación con
por el Beneficiario:__________________________
el Beneficiario:_______________ Fecha:____________
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