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Formulario 433-F(Sp) - Declaracion De Ingresos Y Gastos Page 2

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D. TARJETAS DE CRÉDITO

(Visa, MasterCard, American Express, Tiendas por Departamento, etc.)

Tipo

Límite de crédito

Saldo adeudado

Pago mensual mínimo

E. INFORMACIÓN DEL SALARIO

(Si usted tiene más de un empleador, incluya la información en otra hoja de papel. Si adjunta una copia del

recibo de sueldo más reciente, no tiene que llenar esta sección).

Su empleador actual (nombre y dirección)

Empleador actual del cónyuge (nombre y dirección)

¿Con qué frecuencia se le paga a usted? (Marque una)

Semanal

Bisemanal

Quincenal

Mensual

Semanal

Bisemanal

Quincenal

Mensual

Ingreso bruto por el período de pago

Impuestos por cada período de pago (Federales)

(Estatales)

(Locales)

(Estatales)

(Locales)

Tiempo que tiene con el empleador actual

F. INGRESOS NO SALARIALES DE LA UNIDAD FAMILIAR

(Enumere las cantidades mensuales. Para el trabajo por cuenta propia y

el ingreso de arrendamiento, escriba la cantidad mensual recibida después de los gastos o impuestos y adjunte una copia del estado de ganancias y

pérdidas del año actual).

Ingreso de la pensión del cónyuge divorciado:

Ingreso neto de arrendamiento:

Ingreso de Intereses/Dividendos:

Ingreso de pensión para hijos menores:

Ingreso por desempleo:

Ingreso del Seguro Social:

Ingreso neto del trabajo por cuenta propia:

Ingreso de una pensión:

Otro:

G. GASTOS MENSUALES NECESARIOS DE LA VIDA DIARIA

(Enumere las cantidades mensuales. Para gastos pagados que no

son mensuales, vea las instrucciones).

1. Alimento / Cuidado personal

3. Vivienda y servicios públicos

5. Otro

Hijo(a) / Cuidado de un dependiente:

Alimento:

Alquiler:

Electricidad, gas/aceite,

Pagos de impuestos estimados:

Materiales para

agua/basura:

quehaceres domésticos:

Seguro de vida a término:

Teléfono/Celular/Televisión

Jubilación (requerida por el empleador):

Ropa y servicios de

por cable/Internet:

lavandería:

Jubilación (voluntaria):

Impuestos sobre bienes

Servicios y productos del

Cuota de sindicato:

inmuebles y seguro

cuidado personal:

(si no están incluídos en la

Impuestos locales y estatales atrasados

sección B anteriormente):

(pago mínimo):

Misceláneo:

Préstamos para estudiantes (pago mínimo):

Total:

Pensión para hijos menores por orden

4. Médico

2. Transporte

del Tribunal:

Gasolina/seguro/

Seguro médico:

Pensión para el cónyuge divorciado por

licencias/estacionamiento,

Gastos misceláneos del

orden del Tribunal:

mantenimiento, etc. :

cuidado de salud en efectivo

Otros pagos por orden del Tribunal:

Transporte público:

pagados por el contribuyente:

433-F(SP)

Cat. No. 20595Q

Formulario

(Rev. 8-2012)

Reajuste

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