Form Dhcs 4480 - California Solicitud Para Determinar Si El Solicitante Puede Participar En El Programa Ccs - Health And Human Services Agency Page 2

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State of California - Health and Human Services Agency

epartment of Health Care Services

alifornia Children's Services (CCS)

Problemas que causan impedimentos o intoxicaciones que requieren cuidados intensivos o rehabilitación (lesiones graves de la

cabeza, el cerebro o la médula espinal, quemaduras graves)

• Complicaciones del nacimiento prematuro que requieren cuidados intensivos

• Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo (hemangioma grave)

• Mala oclusiòn que causa impedimentos médicos (dientes muy torcidos)

Si tiene preguntas, la oficina CCS de su condado se las puede responder.

¿Qué tiene que hacer el solicitante o la familia para cumplir con los requisitos?

Las familias (o el solicitante, si cumplió los 18 años o es un menor de edad emancipado) deben:

• completar el formulario de solicitud en la página 3 y enviarlo a la oficina CCS de su condado;

• dar a CCS toda la informaciòn solicitada, para que CCS pueda determinar si la familia cumple con los requisitos;

• solicitar Medi-Cal si CCS cree que el ingreso de la familia la habilita para registrarse en el programa Medi-Cal. (Si una familia

califica para Medi-Cal, el niño también está cubierto por CCS. CCS aprueba los servicios y los pagos se efectúan mediante

Medi-Cal).

¿Cómo se protege mi privacidad?

La ley de California requiere que se dé a las familias que soliciten servicios información sobre cómo CCS protege su privacidad.

Para proteger su privacidad:

• CCS tiene que mantener esta informaciòn confidencial.

• CCS puede compartir la informaciòn que figura en el formulario con personal autorizado de otros programas de salud y bienestar

únicamente si usted firmó un formulario de consentimiento.

Usted tiene derecho a ver su solicitud y los datos de CCS relativos a usted o a su hijo. Si desea ver estos datos, póngase en

contacto con la oficina CCS de su condado. Por ley, la información que usted da a CCS es archivada por el programa.

¿Tengo derecho a apelar una decisión?

Tiene derecho a estar en desacuerdo con las decisiones que tome CCS.

Esto se llama hacer una apelación. El proceso de

apelación permite que el padre, el tutor o el solicitante trabaje con el programa CCS para encontrar soluciones a los desacuerdos.

Para información sobre el proceso de apelación, póngase en contacto con la oficina CCS de su condado.

¿Dónde puedo obtener más información sobre CCS?

Para más información o ayuda para llenar esta solicitud, póngase en contacto con la oficina CCS de su condado. Por lo general,

el número de teléfono de dicha oficina figura en la sección de gobierno del directorio telefónico local. Busque bajo California

Children’s Services (Servicios para los Niños de California) o County Health Department (Departamento de Salud del condado).

Notas

1 Código Civil, Sección 1798.17

2 De conformidad con la Sección 41670, Título 22, Código de Reglamentaciones de California y la ley de Datos Públicos de California (Código de Gobierno,

Secciones 6250–6255)

3 Sección 123800 et. seq. del Código de Salud y Seguridad de California

4 Código de Reglamentaciones de California, Título 2, Secciones 42702–42703

DHCS 4480 (04/17) (Spanish)

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