Form Dhcs 4480 - California Solicitud Para Determinar Si El Solicitante Puede Participar En El Programa Ccs - Health And Human Services Agency Page 4
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5State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
California Children's Services (CCS)
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO PARA SOLICITAR SERVICIOS PARA NIÑOS DE CALIFORNIA
(DHCS 4480)
Escriba claramente en letras de molde para que su solicitud se pueda tramitar lo más rápidamente posible.
Llene cada sección completamente. Si no da toda la información, CCS no podrá proceder con su solicitud. Si necesita ayuda
para llenar este formulario, póngase en contacto con la oficina CCS de su condado.
Después de completar la solicitud, envíela por correo a la oficina CCS de su condado (consulte la página 6). No olvide firmar el
formulario y colocarle la fecha.
Sección A: Información sobre el solicitante (“Solicitante” significa el niño, la persona de 18 años de edad o mayor, o el menor
de edad emancipado para el que se solicitan los servicios).
1. Nombre del solicitante: Escriba el apellido, el nombre y el segundo nombre del solicitante. En la casilla que sigue, escriba
el nombre completo del solicitante como aparece en su certificado de nacimiento si no es igual a su nombre. Si el
solicitante se conoce por cualquier otro nombre, escriba ese nombre en la última casilla.
2. Fecha de nacimiento del solicitante: Escriba el mes, el día y el año del nacimiento del solicitante.
3. Lugar de nacimiento: Escriba el condado y el estado en los que nació el solicitante. Si el solicitante nació fuera de
EE.UU., escriba el país.
4. Dirección: En este espacio, escriba el número de la calle, el nombre de la calle, el número del departamento, la ciudad,
el condado y el código postal del lugar donde vive ahora el solicitante. No use ninguna casilla de correo.
5. Género del solicitante: Ponga una marca √ o una X en la casilla que corresponda al género (masculino o femenino).
6. Raza o etnia: Ponga la categoría de la lista que aparece más abajo que mejor describa la raza o etnia principal del
solicitante:
•
•
•
Nativo de Alaska
Camboyano
Coreano
•
•
•
Amerasiático
Chino
Laosiano
•
•
•
Indígena norteamericano
Filipino
Samoano
•
•
•
Asiático
Guaymeño
Vietnamita
•
•
•
Indio asiático
Hawaiano
Blanco
•
•
Negro/afronorteamericano
Hispano/latino
•
Japonés
7. Número del seguro social del solicitante (optativo): Escriba el número de nueve cifras del seguro social del solicitante.
8. Problema o discapacidad que se sospecha que cumple con los requisitos de CCS: Escriba la discapacidad o la
necesidad especial de atención de la salud del solicitante que trataría el CCS. La descripción adjunta de los problemas
que cumplen con los requisitos de CCS lo puede ayudar (consulte “¿Qué problemas médicos cubre CCS?” en la página
1). Si no sabe, pregunte al médico del solicitante o deje el espacio en blanco. Si hace falta más información, CCS se
pondrá en contacto con el médico del solicitante.
9. Nombre completo del médico del solicitante: Escriba el nombre completo del médico del solicitante.
10. Número de teléfono del médico: Escriba el número de teléfono del médico que puso en el número 9.
Sección B: Información sobre el padre o tutor (Los solicitantes de 18 años de edad o mayores o los menores de edad
emancipados saltean los números 11 y 13).
11. Nombres completo(s) del/de los padre(s) o tutor(es): Escriba el/los nombre(s) del/de los padre(s) del solicitante o
del/de los tutor(es) del solicitante.
12. Nombre y apellido de soltera de la madre: Escriba el nombre y el apellido de soltera de la madre del solicitante.
13. Dirección: Escriba el número de la calle, el nombre de la calle, el número del departamento, la ciudad, el condado y el
código postal del lugar en que usted vive ahora. No use ninguna casilla de correo.
14. Dirección postal: Si la dirección es diferente de la del número 13, escriba el número de la calle, el nombre de la calle,
la ciudad y el código postal.
15. Número de teléfono de casa: Por favor escriba el número de teléfono donde se le puede llamar.
16. Número de teléfono celular: Por favor escriba el número de teléfono móvil donde se le puede llamar.
DHCS 4480 (04/17) (Spanish)
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