Form Dhcs 4480 - California Solicitud Para Determinar Si El Solicitante Puede Participar En El Programa Ccs - Health And Human Services Agency Page 5
Download a blank fillable Form Dhcs 4480 - California Solicitud Para Determinar Si El Solicitante Puede Participar En El Programa Ccs - Health And Human Services Agency in PDF format just by clicking the "DOWNLOAD PDF" button.
Open the file in any PDF-viewing software. Adobe Reader or any alternative for Windows or MacOS are required to access and complete fillable content.
Complete Form Dhcs 4480 - California Solicitud Para Determinar Si El Solicitante Puede Participar En El Programa Ccs - Health And Human Services Agency with your personal data - all interactive fields are highlighted in places where you should type, access drop-down lists or select multiple-choice options.
Some fillable PDF-files have the option of saving the completed form that contains your own data for later use or sending it out straight away.
ADVERTISEMENT
1
2
3
4
5State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
California Children's Services (CCS)
17. Número de teléfono de trabajo: Por favor escriba su número de teléfono de trabajo.
18. Idioma(s) que habla: Escriba el idioma que usted habla en su casa.
19. Dirreción de correo electrónico: Por favor escriba su dirección de correo electrónico.
20. Número del personas en familia: Por favor escriba el número de personas que viven en su hogar.
21. Otros padres nombre y dirección si no vive con el solicitante: Escriba el nombre y la dirección de contacto de
otra persona.
Sección C: Información sobre el seguro de salud
Si CCS cree que
usted puede cumplir con los requisitos de participación, le pedirán que solicite Medi-Cal si en la actu
alidad no
está recibiendo b
eneficios Medi-Cal para la atención de la salud.
22. Si el s
olicitante no recibe Medi-Cal, compruebe el "No" y vaya al número 26a. Si el solicitante recibe
Medi-Cal,
compruebe
el "Sí" y del solicitante número de Medi-Cal.
23. Si el so
licitante tiene Medi-Cal, introduzca el número de 14 dígitos Medi-Cal.
24. Si paga
una porción del costo de su seguro Medi-Cal, marque "Sí".
25. Si usted
paga una porción de la chare de costo, rellene el monto mensual pagado.
26a. Si el s
olicitante no tiene otro seguro de salud, revise el "No" y vaya al número 28.
26b. Si el s
olicitante tiene seguro de salud, rellenar en el nombre de la empresa o plan de seguro.
26c. Si el s
olicitante tiene seguro de salud, rellena el número de póliza o plan.
27. Si el so
licitante tiene seguro de salud, marque la casilla apropiada dependiendo de qué tipo de seguro es. For
mularios
seguro le
dirá qué tipo de seguro de salud tiene. Si no estás seguro, puede llamar a su compañía de seguros
de salud
y pedirles
.
28. Si el so
licitante tiene seguro dental, marque “Sí”. Si el solicitante no tiene seguro dental, marque “No”.
29. Si el so
licitante tiene seguro de la vista, marque “Sí”. Si el solicitante no tiene seguro de la vista, marque “No”
.
Sección D: Certi
ficación
Asegúrese de firm
ar y poner la fecha con tinta. Si firma con una marca, pida a un testigo firme y ponga la fecha.
En la secciòn “Re
laciòn con el solicitante”, coloque padre, madre, tutor o sí mismo (en el caso de las personas de 18
años de
edad o mayores,
de los menores de edad emancipados).
Presentación de
su solicitud
Envíe por correo
o entregue su solicitud a la oficina CCS de su condado. Para encontrar la oficina CCS de su condado
visite
o busque en la sección de gobierno del directorio telefónico local bajo California Children’s
Services (Servicios para los Niños de California) o County Health Department (Departamento de Salud del condado).
.
DHCS 4480 (04/17) (Spanish)
Página 5 de 5
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Form Dhcs 1009 - California Quarterly Report Of Conservatorships Established By The Superior Court Of The County - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 0003 - California Sinumpaang Pahayag Ng Katamtamang Pagsisikap Upang Makakuha Ng Katunayan Ng Pagiging Mamamayan - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 7019 - Pickle Eligibles Financial Eligibility Work Sheet Eligible Child With Ineligible Parent Or Parents - Health And Human Services Agency
Legal
Dhcs 1807 Sp - California Autorizacion De Divulgacion De Informacion Protegida De La Salud E Informacion Confidencial - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 7035 A - California Medical Report On Adult With Allegation Of Human Immunodeficiency Virus Infection - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 6237 - California Request To Access Protected Health Information By Parent, Guardian Or Personal Representative - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 4461 Sp - California Programas De Acceso A La Salud Para El Programa Family Pact Certificacion De Elegibilidad Del Cliente - Health And Human Services Agency
Legal
Form Dhcs 4001 - California Programas De Acceso A La Salud Certificacion Para El Programa Family Pact Retroactiva De Elegibilidad (rec) - Health And Human Services Agency
Legal
Related Categories
Parent category: Legal