Form Dhcs 4480 - California Solicitud Para Determinar Si El Solicitante Puede Participar En El Programa Ccs - Health And Human Services Agency Page 3
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5State of California - Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
California Children's Services (CCS)
SOLICITUD PARA DETERMINAR SI EL SOLICITANTE PUEDE PARTICIPAR EN EL PROGRAMA CCS
Esta solicitud debe ser completada por el padre, el tutor o el solicitante (si cumplió los 18 años de edad o es un menor de
edad emancipado) para determinar si el solicitante cumple con los requisitos para recibir servicios y beneficios de CCS. El
término “solicitante” significa el niño, la persona de 18 años de edad o más o el menor de edad emancipado para el que se
solicitan los servicios. Escriba a máquina o claramente en letras de molde.
A. Información sobre el solicitante
1. Nombre del solicitante [apellido]
[nombre]
[segundo nombre]
Nombre en el certificado de nacimiento (si es diferente)
Algún otro nombre por el que se conoce al solicitante
3. Lugar de nacimiento, condado y estado
País, si nació fuera de EE.UU.
2. Fecha de nacimiento (mes, día, año)
4. Dirección del solicitante (número y calle) (no usar casilla postal)
Ciudad
Condado
Código postal
7. Número del seguro social (optativo)
5. Género
6. Raza/ etnia
8. ¿Cuál es el problema o la discapacidad del solicitante que se sospecha que cumple con los equisitos de CCS?
9. Médico de atención primaria
10. Número de teléfono del médico
(
)
B. Información sobre el padre o tutor (los solicitantes de 18 años de edad o mayores o los menores emancipados saltean los
11. Nombre(s) completo(s) del/de los padre(s) o tutor(es)
12. Nombre de la madre (si no se identificó en 11)
Apellido de soltera
13. Dirección (número y calle) (no usar casilla postal)
Ciudad
Condado
Código postal
14. Dirección postal (si no es la misma que la del 13)
Ciudad
Condado
Código postal
15. Nº de teléfono de casa
16. Nº de teléfono de la célula
17. Nº para de teléfono del trabajo
18. ¿Qué idioma se habla en su casa?
(
)
(
)
(
)
19. Dirección de correo electrónico
20. Número de personas en familia
21. Otros padres nombre y dirección si no vive con el solicitante
C. Información sobre el seguro de salud
22. ¿Tiene Medi-Cal el solicitante?
23. Si tiene, ¿cuál es el número de Medi-Cal del
24. ¿Comparte el costo?
25. Si lo comparte, ¿cuánto paga por mes?
s olicitante?
Sí
No
Sí
No
$
26a. ¿Tiene el solicitante otro seguro de salud?
26b. Si lo tiene, ¿cómo se llama el plan o la
26.c. Póliza o número de Plan
compañía de seguros?
Sí
No
27. Tipo de plan o compañía de seguros
Proveedor Preferente (PPO)
Otro:
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)
28. ¿Tiene seguro dental el participante?
29. ¿Tiene seguro de la vista el solicitante?
Sí
No
Sí
No
D. Certificación (Coloque sus iniciales y firme a continuación. Su firma autoriza al programa CCS a proceder con esta solicitud).
Solicito el programa CCS para determinar el cumplimiento de requisitos para obtener servicios y beneficios.
Entiendo que completar esta solicitud no garantiza la aceptación del solicitante en el programa CCS.
Doy permiso para que se verifique mi dirreción, información sobre la salud u otras circunstancias que se
requieran para determinar el cumplimiento de requisitos para recibir servicios y beneficios CCS.
Certifico que he leído y comprendo la información o que me la han leído.
También certifico que la información que escribí en este formulario es verdadera y correcta.
Firma de la persona que llenó la solicitud
Relación con el solicitante
Fecha
Firma del testigo (sólo si la persona firmó con una marca)
Fecha
Envíe este formulario por correo a la oficina CCS de su condado. Consulte la página 6 para obtener una lista de direcciones
DHCS 4480 (04/17) (Spanish)
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