Form Isbe 67-98 - Formulario De Inscripcion Anual - Spanish

JUNTA De EDUCACIÓN Del ESTADO De ILLINOIS

Formulario de Inscripción Anual

Programa de Asistencia Alimenticia para Niños y Adultos

Este formulario es obligatorio en los Child Care Centers (Centros de Cuidados para Niños), Pre-K (Pre-Jardín de niños), Head Start (Inicio

Temprano), Even Start (Inicio Equitativo) y los Programas Certificados Fuera del Horario Escolar.

Este formulario NO es obligatorio en caso de Riesgos después de la Escuela, Sin Licencia Fuera del Horario Escolar o Albergues de Emergencia.

Padres/Centros: Esta institución participa en el Programa de Asistencia Alimenticia para Niños y Adultos (por sus siglas en inglés, “CACFP”) y recibe

donaciones para proporcionar alimentos más nutritivos a su(s) hijo(s). Los reglamentos federales del CACFP establecen que todos los

padres o tutores deben completar o revisar un Formulario de Inscripción Anual del CACFP cuando inscriban a su(s) hijo(s) y, después, cada

año. Esta información ayudará a garantizar que todos los niños reciban alimentos apropiados durante su asistencia. El padre y el centro

pueden llenar de la Sección 1 a la 4. El padre debe revisar y asegurar que la información es correcta; después, llenar la Sección 5, firmar y

fechar la Sección 6. Si los padres no llenan la Sección 5, el personal del centro deberá completarla de la mejor manera posible (por observación) y anotar

sus iniciales en la sección. El centro revisará el formulario de inscripción completo.

NOMBRE COMPLETO DEL

1

DÍAS DE ASISTENCIA

2

3

4

HORARIO USUAL DE ASISTENCIA DEL NIÑO DURANTE LA SEMANA

ALIMENTOS RECIBIDOS

NIÑO INSCRITO (Incluye Fecha

EN LA SEMANA

de nacimiento/Edad)

Lunes

HORA DE ASISTENCIA

Bocadillo temprano por la

Primer Niño

HORA DE LLEGADA

HORA DE SALIDA

ESCOLAR DEL NIÑO

mañana

Martes

Nombre

Desayuno

Miércoles

Salida del

Regreso al

AM

PM

HORA

AM

PM

HORA

Centro

Centro

Bocadillo A.M.

Jueves

Fecha de nacimiento

Almuerzo

Viernes

Bocadillo P.M.

Sábado

Si

No Trabajo en distintos turnos y el (los) niño(s) puede(n)

Edad

Cena

Domingo

estar bajo el cuidado en diferentes días/horarios

Bocadillo nocturno

Los mismos días

Segundo Niño

Los mismos horarios del niño anterior

Mismas comidas anteriores

arriba mencionados

Lunes

Bocadillo temprano por la

HORA DE ASISTENCIA

HORA DE LLEGADA

HORA DE SALIDA

ESCOLAR DEL NIÑO

mañana

Martes

Nombre

Salida del

Regreso al

Desayuno

Miércoles

AM

PM

HORA

AM

PM

HORA

Centro

Centro

Jueves

Bocadillo A.M.

Fecha de nacimiento

Viernes

Almuerzo

Sábado

Bocadillo P.M.

Si

No Trabajo en distintos turnos y el (los) niño(s) puede(n)

Edad

estar bajo el cuidado en diferentes días/horarios

Domingo

Cena

Bocadillo nocturno

Los mismos días

Tercer Niño

Los mismos horarios del niño anterior

Mismas comidas anteriores

arriba mencionados

Lunes

Bocadillo temprano por la

HORA DE ASISTENCIA

HORA DE LLEGADA

HORA DE SALIDA

ESCOLAR DEL NIÑO

mañana

Martes

Nombre

Salida del

Regreso al

Desayuno

Miércoles

AM

PM

HORA

AM

PM

HORA

Centro

Centro

Bocadillo A.M.

Jueves

Fecha de nacimiento

Almuerzo

Viernes

Bocadillo P.M.

Si

No Trabajo en distintos turnos y el (los) niño(s) puede(n)

Sábado

Edad

estar bajo el cuidado en diferentes días/horarios

Cena

Domingo

Bocadillo nocturno

Por favor, responda ambas preguntas. Esta información es voluntaria.

CATEGORÍAS

A. Información étnica del niño(s) —

Hispano o latino

No hispano o latino

5

ÉTNICO/RACIAL

Marque sólo una opción.

B. Información racial del niño(s) —

Asiático

Negro o Afroamericano

Nativo Hawaiano o de

Marque uno o más, según aplique.

Blanco

Indio americano o

otra Isla del Pacífico

Nativo de Alaska

FIRMA

6

Certifico que la información _________________________________________________

______________________________

_________________________________

anterior es correcta.

Firma del Padre o Tutor

Fecha

Número telefónico del Padre o Tutor

SÓLO PARA EL USO DEL REPRESENTANTE DEL CUIDADO PARA NIÑOS

Fecha Efectiva de este formulario de ingreso: __________________________________________

Esta fecha efectiva se puede hacer retroactiva al primer día de participación del niño en el CACFP, si esto ocurre dentro del mismo mes en el cual se recibió este formulario.

De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en

inglés), se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color,

nacionalidad, sexo, credo religioso, discapacidad, edad, creencias políticas, o en represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad

realizados o financiados por el USDA. Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema

Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas

sordas, con dificultades de audición o con discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio Federal de Retransmisión]

llamando al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas. Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de

Denuncia

de

Discriminación

del

Programa

del

USDA,

(AD-3027)

que

está

disponible

en

línea

en:

Spanish_Form_508_Compliant_6_8_12_0.pdf. y en cualquier oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el

formulario. Para solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario lleno o carta al USDA por: correo: U.S. Department of Agriculture,

Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410; fax: (202) 690-7442; o correo electrónico:

program.intake@usda.gov. Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.

ISBE 67-98 (4/17) Efectivo a partir del 1° de julio del 2017