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Formulario Ccfs1 - Formulario De Reclamaciones Del Consumidor - Gobierno Del Distrito De Columbia Page 2

Formulario de reclamaciones del consumidor

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SECCIÓN I – INFORMACIÓN DEL CONSUMIDOR

Nombre:

Teléfono durante el día:

( )

Teléfono por la tarde-noche:

Móvil:

( )

Mejor hora para llamar:

Dirección (calle):

Distrito:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Dirección de correo electrónico y/o número de fax:

Solo para fines demográficos: Seleccione su rango de edad a continuación.

Menos de 25 

25 - 49 

50 - 64 

Más de 65 

SECCIÓN II – INFORMACIÓN DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS, SOCIEDAD DE VALORES,

BANCO U OTRO PROVEEDOR DE SERVICIOS FINANCIEROS

Nombre de la compañía:

Dirección (calle):

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Teléfono, fax o dirección de correo electrónico:

Tipo de producto en cuestión: Marque las casillas apropiadas a continuación.

 Seguros

 Inversión

 Cuenta corriente/de ahorros

 Préstamo

 Desconocido

 Otro

Especifique:_________________________

Tipo de problema: Marque las casillas apropiadas a continuación.

 Denegación/Disputa/Retraso en la reclamación

 Reembolso adeudado

 Declaración falsa por parte de la empresa o empleado

 Pago no abonado

 Actividad sin licencia

 Transacción no apropiada

 Otro (especifique):

N.º de cuenta o póliza:

¿A cuánto asciende el importe en disputa?

810 First Street, NE, #701 • Washington, D.C. • 20002 • Tel: (202) 727-8000 •

Formulario #CCFS1 8/17

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