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Formulario Ccfs1 - Formulario De Reclamaciones Del Consumidor - Gobierno Del Distrito De Columbia Page 4

Formulario de reclamaciones del consumidor

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SECCIÓN IV – RESOLUCIÓN

¿Cómo le gustaría que se solucionara esta reclamación?

SECCIÓN V – FRAUDE FINANCIERO

Si cree que se ha producido un fraude financiero o una actividad criminal, marque esta casilla

e indique por

qué cree que se trata de una acción fraudulenta.

DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD

La información solicitada en este formulario se utilizará para investigar y responder a su reclamación. En nuestro

esfuerzo por solucionar su problema, esta información podrá divulgarse fuera del ámbito de la agencia a la

institución financiera objeto de su reclamación; a cualquier tercero involucrado; a la agencia local, estatal o federal

con autoridad de supervisión de la institución supervisora objeto de la reclamación; a las fuerzas del orden locales,

estatales o federales si se descubre que se ha producido una infracción o posible infracción de la ley; o a una

oficina legislativa en respuesta a cualquier consulta realizada a petición suya.

EXENCIÓN DE RESPONSABILIDADES

Deseo presentar una reclamación contra la institución financiera nombrada en este formulario de reclamación, en

el entendimiento de que el DISB podrá llevar a cabo una investigación en mi nombre. No obstante, comprendo que

el DISB no tiene la autoridad necesaria para actuar como mi representante en el asunto objeto de esta reclamación.

Entiendo que completar este formulario es voluntario, pero no proporcionar la información solicitada y/o no firmar

este formulario podría retrasar o impedir la investigación de mi reclamación. Entiendo que, como parte de la

investigación del DISB en mi nombre, podrá remitirse una copia de este formulario a la institución financiera objeto

de su reclamación o a otros terceros a los que se hace referencia en la Declaración de Privacidad más arriba.

Fecha: _________________

Firma: ____________ __________________________

(Firma obligatoria. Las reclamaciones que no estén firmadas se devolverán y no se procesarán.)

810 First Street, NE, #701 • Washington, D.C. • 20002 • Tel: (202) 727-8000 •

Formulario #CCFS1 8/17

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