Form Cms-10287- Formulario Para Quejas Por La Calidad De La Atencion De Medicare (Spanish Version) Page 2
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2FORMULARIO PARA QUEJAS POR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE MEDICARE
1. Nombre del beneficiario
2. Medicare # (HICN)
3. Sexo:
Edad
Masculino
Femenino
4. Raza/Etnia (Completar esta sección es voluntario):
¿Cómo describiría su raza? Marque una o más casillas.
Indígena Americano o Nativo De Alaska
Blanco
Negro o Afroamericano
Nativo De Hawái u Otras Islas Del Pacífico
Asiático
Hispano o Latino
5. Nombre del representante autorizado del beneficiario (Si es el caso):
6. Información de contacto:
Calle/Apt.
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono
Otro número de teléfono
7. Describa brevemente el incidente o sus preocupaciones: Incluya fechas y horas, personas involucradas y la descripción de lo
que pasó. Incluya algún anexo si es necesario.
8. ¿Podemos revelar su identidad durante la revisión de su queja?
SÍ
NO
Si marca “no,” no podremos revisar su queja como una queja por escrito de un beneficiario. No obstante, basado en las
circunstancias de su queja, podríamos optar por revisar su queja como una revisión general de la calidad de la atención.
9. Marque “sí” aquí si usted autoriza a la QIO a enviar su dirección u otra información de contacto a la entidad que hace las
encuestas de satisfacción del beneficiario. Si marca “sí”, nos comunicaremos con usted por teléfono o por correo postal para
hacerle una breve encuesta sobre su satisfacción con el servicio que le prestó la QIO. Si deja esta pregunta en blanco, un
encuestador se comunicará con usted para hacerle preguntas sobre que satisfecho está usted.
SÍ
NO
Para su información: Si tiene cualquier pregunta sobre su queja, sírvase llamar a _________________. Se pondrán en contacto
con usted dentro de los ___ días siguientes a la fecha en la que la QIO reciba el formulario para quejas firmado. Para hacer
la revisión, la QIO recurrirá a un médico que trabaje en la misma área clínica, o en una similar, que el médico que le brindó
la atención médica. Usted puede proveer cualquier información que considere relevante para su queja, incluidas copias de
documentos, nombres de testigos, etc. Se tomará una decisión sobre su queja dentro de los ___ días siguientes a la fecha
en que se reciba su formulario para quejas firmado. Si su queja incluye preocupaciones que no estén bajo el alcance de la
autoridad de la QIO, su queja será referida a la entidad indicada.
10. Al firmar este formulario, estoy pidiendo que la QIO revise mi queja.
Firma de beneficiario/Representante
Fecha
De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, nadie tiene la obligación de responder a una recopilación de información a menos
que esta tenga un número de control de OMB válido. El número de control de OMB válido para esta recopilación de información es 0938-1102.
Se calcula que el tiempo necesario para preparar y distribuir esta recopilación de información es de 10 minutos por aviso, incluyendo el tiempo
para seleccionar el formulario preimpreso, completarlo y enviarlo al beneficiario. Si usted tiene algún comentario relacionado con la exactitud
del cálculo del tiempo o alguna sugerencia para mejorar este formulario, sírvase escribir a CMS, PRA Clearance Officer, 7500 Security Boulevard,
Baltimore, Maryland 21244-1850
Form CMS-10287 SP (07/14)
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