Form Fa-412-S - Informe De Cambios Page 2
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FA-412-S (10-17)
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CAMBIOS DE RECURSOS –
Adjunte prueba. Debe hacer un informe acerca de todos los recursos que cumplan o excedan al limite
de recursos para los beneficios que recibe su hogar: $2,000 para Asistencia en Efectivo y Asistencia Nutricional, o $3,000 por hogar que reciba
Asistencia Nutricional con al menos un miembro de 60 años o más; $1,000 soltero(a), o $1,400 dos o más para Asistencia Estatal.
NOMBRE DE LA PERSONA (Apellido, nombre, inicial)
NOMBRE DEL BANCO/ COOPERATIVA DE CRÉDITO/SOCIEDAD DE AHORRO Y PRÉSTAMO
¿CUÁL HA CAMBIADO? (Marque todo que se aplique)
Cuenta nueva
Cuenta cerrada
Depósito
Retiro
Efectivo
De cheques
Ahorros
Acciones/Bonos
IDA
Otro
NÚM. DE LA CUENTA (Si es de cheques, ahorros o IDA) CANTIDAD
FECHA DEL CAMBIO (De cheques, ahorros, otro) FECHA QUE ABRIR O CAMBIAR IDA
$
Llena las cajas abajo si alguien en su hogar ha recibido, comprado, vendido, cambiado o regalado cualquier vehiculo, RV, ATV o propiedad.
NOMBRE DE LA PERSONA (Apellido, nombre, inicial)
TRANSACCIÓN
Recibido
Comprado
Vendido
Cambiado
Regalado
DESCRIPCIÓN DE VEHICULO, RV, BARCO O PROPIEDAD REGISTRACIÓN
VALOR CORRIENTE
CANTIDAD PAGADA
CANTIDAD DEBIDA
FECHA DE CAMBIO
AL CORRIENTE
$
$
$
Sí
No
CAMBIOS EN LOS GASTOS –
Adjunte prueba. Haga un informe de los cambios en la cantidad mensual de los gastos de Cuidado de dependiente
que se le fractura para el cuidado de un niño o un adulto con discapacidades para que usted pueda trabajar, buscar trabajo, asistir a entrenamiento
o escuela. SOLAMENTE para hogares que reciben Asistencia Alimenticia – si usted paga sustento para menores por orden judicial debe hacer un
informe de cambios de $50 o más en la cantidad de su sustento para menores mensual por orden judicial.
CANTIDAD
NOMBRE DE LA
NOMBRE DE LA PERSONA(S) O COMPAÑÍA(S)
TIPO DE
MENSUAL
NÚM. DE
PERSONA QUE
EL GASTO
QUE USTED DEBE O HA PAGADO
GASTO
TELÉFONO
RECIBE EL CUIDADO
Facturada
Pagada
POR ESTE GASTO
(Apellido, nombre)
Inicio
Paro
Sustento para menores
Cambio
Cuidado de dependiente
$
$
Médico
Fecha:
Inicio
Paro
Sustento para menores
Cambio
Cuidado de dependiente
$
$
Fecha:
Médico
CAMBIOS EN ASISTIR A LA ESCUELA
Adjunte prueba. Debe hacer un informe acerca de los cambios en asistir
a la escuela para cualquiera persona en su hogar.
NOMBRE DE LA PERSONA
TIPO DE
FECHA DE
NOMBRE DE LA ESCUELA Y NÚM. DE TELÉFONO
(Apellido, nombre, inicial)
CAMBIO
GRADUACIÓN
Inicio la escuela
Paro la escuela
Inicio la escuela
Paro la escuela
CONTINUACIÓN DE LOS CAMBIOS
¿Van a seguir los cambios de que usted reporta durante el mes que entra?
Sí
No
Sí la respuesta es no, por favor explique:
INFORMACIÓN IMPORTANTE, POR FAVOR, LÉALO
Si usted intencionalmente oculta información sobre cambios en su hogar o proporciona información falsa, le deberá al Departamento de Seguro
Económico el valor de cualesquiera beneficios extras que no usted no tiene derecho de recibir. Podrá estar sujeto a sanciones y/o acusación criminal
bajo leyes estatales y federales.
•
ASISTENCIA NUTRICIONAL. Si usted o algún miembro de su familia se encuentra culpable de una violación intencional del programa, usted será
descalificado por 12 meses por la primera ofensa, 24 meses por la segunda ofensa y permanentemente por la tercera ofensa, y podrá estar sujeto a
acusación adicional bajo otras leyes estatales y federales. Usted o esa persona también podrá ser multado por un máximo de $250,000, encarcelado
hasta 20 años, o ambos, y el tribunal puede prohibir su participación en el programa de Asistencia Alimenticia durante 18 meses adicionales.
•
ASISTENCIA EN EFECTIVO. Si usted o algún miembro de su familia se encuentra culpable de una violación intencional del programa, usted será
descalificado por 12 meses por la primera ofensa, 24 meses por la segunda ofensa y permanentemente por la tercera ofensa, y podrá estar sujeto a
acusación adicional bajo otras leyes estatales y federales.
•
ASISTENCIA MÉDICA. Usted no habrá de proporcionar información falsa ni ocultar información a sabiendas con el propósito de recibir o seguir
recibiendo Asistencia Médica. Si la información que usted proporciona es incorrecta, la Asistencia Médica podría ser denegada o terminada. Si usted
y/o su representante se encuentra culpable de haber proporcionado información falsa a sabiendas, usted y/o su representante estarán sujetos a
acusación criminal, lo cual podría resultar en multas, encarcelamiento y/u otras penalidades bajo la ley estatal o federal. También le pueden requerir
que reembolse a AHCCCS la cantidad de beneficios pagados durante el plazo de inelegibilidad.
La información provista en este formulario puede aumentar, reducir, suspender o terminar sus beneficios en Asistencia Alimenticia, Asistencia en
Efectivo o de Asistencia Médica. Se le enviará un aviso por separado.
POR FAVOR FIRME Y FECHE ESTE FORMULARIO ANTES DE DEVOLVERLO
FIRMA
FECHA
SOLO PARA USO OFICIAL
CHANGES REPORTED BY
ACTION REQUIRED
NO ACTION REQUIRED
EI’S COMPLETION DATE
EI’S INITIALS
FS
C A
G A
M A
FS
C A
G A
M A
El USDA es un proveedor y empleador con igualdad de oportunidades • Agencias de DES/TANF son empleadores y programas de igualdad de
oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de
1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la
Ley contra la Discriminación por Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión,
programas, servicios, actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. Para obtener este
documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda
gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del cliente. • Available in English on-line or at the local office.
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