Form Rsa-1298a - Formulario De Recomendacion Page 2

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RSA-1298AFORS (10-17) - Pagina 2
OTRO CONTACTO
PARENTESCO A USTED:
APELLIDO:
PRIMER NOMBRE:
TÍTULO:
DOMICILIO
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
TELÉF.:
NOMBRE DE LA FUENTE DE RECURSOS
AUTO-RECOMENDADO
EMPRESA O AGENCIA:
DIRECCIÓN:
CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO POSTAL
TELÉF.:
¿Recibe usted Beneficios de Seguro Social por su propia discapacidad?
NO
En caso afirmativo, marque cuál(es) beneficio(s) que usted recibe
SSI
SSDI
¿Tiene usted un trabajador de caso de la DDD?
NO
En caso afirmativo, ¿Cómo se llama su trabajador de caso?
¿Cómo podemos comunicarnos con su trabajador de caso?
¿Recibe usted servicios de una clínica de Salud Mental?
NO
En caso afirmativo, ¿Cómo se llama su gerente de caso?
En caso afirmativo, ¿cómo se llama su clínica?
¿Cómo podemos comunicarnos con su gerente de caso?
¿Es usted veterano?
NO
¿Cuáles adaptaciones necesita usted para llegar a su primera cita?
SERVICIOS DE INTÉRPRETE -
ASL
TRANSLITERACIÓN
CART
DOCUMENTOS EN TEXTO GRANDE
DOCUMENTOS BRAILLES
ASISTENCIA CON TRANSPORTE
OTRO – POR FAVOR INDIQUE

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