Form Rsa-1298a - Formulario De Recomendacion Page 3
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3RSA-1298AFORS (10-17) - Pagina 3
¿Cuál(es) discapacidad(es) tiene usted? Por favor, marque todo lo que corresponde.
SALUD MENTAL
FÍSICA
CIEGO/A O CON VISIÓN REDUCIDA
SORDO/A O DURO DE OÍDO
DEMORA DEL DESARROLLO
DEMORA COGNITIVA
OTRO: (POR FAVOR, DESCRIBA)
¿Con qué espera usted que los Servicios de Rehabilitación lo pueden ayudar?
¿Es usted un familiar o compañero íntimo de un empleado del Programa de RSA?
Sí
NO
Opcional: Por favor, divulgue el nombre del familiar o compañero íntimo.
FECHA PRESENTADO:
Equal Opportunity Employer/Program • Under Titles VI and VII of the Civil Rights Act of 1964 (Title VI & VII), and the Amer-
icans with Disabilities Act of 1990 (ADA), Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of 1975,
and Title II of the Genetic Information Nondiscrimination Act (GINA) of 2008; the Department prohibits discrimination in
admissions, programs, services, activities, or employment based on race, color, religion, sex, national origin, age, disability,
genetics and retaliation. To request this document in alternative format or for further information about this policy, call 1-800-
563-1221 Services: 7-1-1. • Free language assistance for DES services is available upon request. Ayuda gratuita con traduc-
ciones relacionadas con los servicios del DES esta disponible a solicitud del cliente.
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