Form Fa-001-P - Paginas De Firma De Solicitud (Page 2 of 4) in pdf

Representante autorizado

Esta sección es OPCIONAL. Usted puede autorizar a otra persona para que lo represente en el proceso de solicitud. El DES y/o AHCCCS no

pueden divulgar ninguna información sobre su elegibilidad sin su consentimiento por escrito.

Nombre del representante: ____________________________________________________ ¿Es el representante su tutor legal?  Sí  No

Dirección postal del representante: _______________________________ Ciudad: ______________ Estado: _____ Código Postal: ________

Número de teléfono del representante: ___________________ Este número es:  Hogar  Celular  Trabajo  Mensaje  Otro: _______

Otro número de teléfono del representante: ______________ Este número es:  Hogar  Celular  Trabajo  Mensaje  Otro: _______

 Inglés

 Español

 Otro: _________________________

¿Cuál es el idioma que prefiere HABLAR el representante?

 Inglés

 Español

 Otro: _________________________

¿Cuál es el idioma ESCRITO que prefiere el representante?

A mi representante le gustaría recibir información sobre esta solicitud por:

Correo electrónico:  Sí  No Dirección de correo electrónico: ____________________________________________________________

Texto:  Sí  No

Número para recibir texto (se aplican las tarifas estándares para textos): _____________________________________

Si no marca ‘Sí’ para correo electrónico o texto, toda la información de esta solicitud se enviará por el correo de los E.E. U.U. a la dirección

postal proporcionada.

Al firmar a continuación, yo, el cliente, doy permiso a la persona arriba

Al firmar a continuación, yo, el representante, estoy de acuerdo en actuar

mencionada para que actúe en mi nombre en el proceso de determinación

en nombre del cliente. También estoy de acuerdo en:

de mis derechos para recibir Asistencia Médica de AHCCCS, ayudarme



Proporcionar información completa y verdadera bajo pena

con los costos de Medicare, Asistencia Alimentaria, Asistencia en

de perjurio.

Efectivo, y/o Control de Tuberculosis. Por lo tanto:



Llenar y firmar los formularios necesarios.



Doy permiso para que mi representante llene y firme mi solicitud.

Obtener y divulgar al DES y/o AHCCCS toda la información



Doy permiso para que mi representante proporcione cualquier

necesaria para determinar si el cliente tiene derecho a la ayuda con

documento solicitado, incluyendo información personal.

costos de cuidados de salud, ayuda con costos de Medicare,



Doy permiso para que mi representante firme en mi nombre para

Asistencia Alimentaria, Asistencia en Efectivo, y/o Control de

permitir que otras personas, negocios, o agencias divulguen

Tuberculosis, tales como el número de Seguro Social, ingresos,

información personal sobre mí al DES y/o AHCCCS, incluyendo

bienes, ciudadanía, residencia, seguro médico e información sobre el

información protegida de salud necesitada para determinar si

cónyuge del cliente, niños menores de edad y padres (si el cliente es

estoy discapacitado.

un niño menor de edad) del cliente.



Estoy de acuerdo en divulgar información sobre mis circunstancias

Informarle al DES y/o AHCCCS de inmediato si el cliente:



personales a mi representante.

Tiene un aumento o disminución de ingresos;



Estoy de acuerdo en permitir que mi representante le asigne todos

Tiene un aumento o disminución de bienes;



mis derechos a reclamaciones de reembolsos médicos al AHCCCS

Cambia la propiedad de los bienes, incluyendo apertura o cierre de

en mi nombre.

cuentas financieras;



Cambia de dirección; o



Tiene un cambio en el seguro de salud o en la cantidad de

primas pagadas.

Si se determina que tengo derecho, esta autorización permanecerá vigente hasta que yo o mi representante le informemos que suspendan la

autorización. Esta autorización se vencerá cuando mi solicitud de asistencia se retira o se deniega, o cuando se termina mi elegibilidad. Sin embargo,

esta autorización continuará mientras estoy impugnando mis derechos en una audiencia administrativa o un proceso judicial.

Firma del solicitante: _______________________________________

Firma del representante: ___________________________________

Fecha: __________________________________________________

Fecha: _________________________________________________

Inscripción de votantes:

Díganos si a alguna persona mayor de 18 años de edad anotada en esta solicitud le gustaría inscribirse para votar. En caso afirmativo,

le enviaremos por correo un formulario de inscripción de votante.

También puede tener acceso a un formulario para inscripción de votantes al visitar Si le

gustaría tener ayuda para llenar el formulario para inscripción de votantes, nosotros le ayudaremos. La decisión de buscar o aceptar

ayuda es suya. Usted puede llenar el formulario en privado. Su respuesta a esta pregunta no afectará a los programas para los que

usted tiene elegibilidad.

 Sí

 No

 Ya está inscrita para votar

¿Desea alguna persona mayor de 18 años en esta solicitud inscribirse para votar?

Si no se marca SÍ, se considerará que todas las personas mayores de 18 años en esta solicitud han decidido no inscribirse para votar en este momento.

Si usted cree que alguien ha interferido con su derecho a inscribirse o a declinar a inscribirse para votar, su derecho a privacidad al decidir si se inscribe

para votar, o su derecho a escoger su propio partido político u otra preferencia política, usted puede presentar una queja a:

State Election Director

Secretary of State’s Office

1700 West Washington

Phoenix, AZ 85007

602-542-8683

FA-001-P-S (Solo páginas de firma) (7-17)

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