Form Fa-001-P - Paginas De Firma De Solicitud (Page 3 of 4) in pdf

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¿Qué se espera de mí?

Para todos los programas:

 Usted debe proporcionarle al DES y/o AHCCCS la información necesaria para determinar correctamente sus derechos y autorizar al

DES y/o AHCCCS a investigar y comunicarse con cualquier fuente necesaria para confirmar la exactitud de la información para su

elegibilidad.

 Si usted esta aprobada para beneficios, recibirá una carta explicándole los que cambios tiene que informar. Usted TIENE que

informar sus cambios oportunamente.

Expectativas específicas de los programas:

Si solicita ayuda con Asistencia Médica de AHCCCS, ayuda con costos de Medicare, y/o Asistencia en Efectivo, usted tiene que tomar

las medidas necesarias para obtener cualquier anualidad, pensiones, jubilación y beneficios de discapacidad a los que usted pueda

tener derecho, incluyendo, pero sin limitarse a, beneficios del Seguro Social, jubilación Ferroviaria, beneficios de Veteranos y

compensación por desempleo.

Para Asistencia Médica de AHCCCS y/o Asistencia en Efectivo, usted tiene que darnos cualquier información que tenga sobre un

padre ausente. Si usted tiene alguna razón para no divulgar esta información (tal como adopción pendiente, abuso, incesto,

negligencia, etc.) usted puede reclamar causa justa. Usted tiene que cooperar con la División de Servicios de Sustento para Menores

(DCSS) para establecer paternidad, a menos que usted pueda probar causa justa.

¿Cuáles son mis derechos?

Usted tiene DERECHO a:

 Tratamiento cortés y profesional.

 Ser tratado de manera justa y equitativa independientemente de su raza, color, religión, origen nacional, sexo, edad, discapacidad o

creencias políticas.

 Solicitar beneficios y recibir una carta diciéndole si usted tiene elegibilidad o no, y/o recibe una carta antes de que sus beneficios

sean reducidos o suspendidos.

 Revisar los manuales de política del DES y AHCCCS que muestran los reglamentos y normas de Asistencia Médica de AHCCS,

Programa de Ahorros de Medicare, Asistencia Alimentaria, Asistencia en Efectivo y Control de Tuberculosis si desea saber la razón

de nuestra decisión.

 Hablar sobre su caso con un trabajador o supervisor.

 Que toda la información que usted divulga sobre su elegibilidad se mantenga confidencial de acuerdo a las leyes estatales y

federales.

 Pedir una audiencia justa si usted no está de acuerdo cuando se le deniega su solicitud, se le suspenden sus beneficios, o se le

reducen, o si no se toma una decisión sobre su solicitud dentro de la cantidad de días permitida y el atraso se debe al DES

o AHCCCS.

 Ver su expediente antes de una audiencia justa.

 Traer a un abogado o a cualquier otra persona a una audiencia justa.

Para presentar una denuncia por discriminación, comuníquese con:

USDA, Director

Attention: Regional Manager

Office of Civil Rights

U.S. Department of Health and Human Services

Room 326-W, Whitten Building

Office for Civil Rights/Region IX

1400 Independence Avenue, S.W.

50 United Nations Plaza, Room 322

Washington, D.C. 20250-9410

San Francisco, CA 94102

1-202-720-5964 (voz y TDD)

1-800-368-1019 (voz)

1-415-437-8311 (TDD)

El USDA es un proveedor y empleador con igualdad de oportunidades

Las agencias de DES/TANF/USDA son empleadores y programas de igualdad de oportunidades

Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI

y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de

Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por Información

Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios,

actividades o empleo basado en raza, color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene

que hacer las adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o

actividad. Esto significa por ejemplo que, si es necesario, el Departamento tiene que proporcionar intérpretes de lenguaje de señas

para personas sordas, un establecimiento con acceso para sillas de ruedas o material con letras grandes. También significa que el

Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender y participar en un programa o una actividad,

incluso efectuar cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su discapacidad le impedirá entender o participar en un

programa o actividad, por favor infórmenos lo antes posible de lo que usted necesita para acomodar su discapacidad. Para obtener

este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con el gerente de la oficina local,

Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES está disponible a solicitud del

cliente. • Available in English on-line or at the local office.

FA-001-P-S (Solo páginas de firma) (7-17)

Página F

Form Fa-001-P - Paginas De Firma De Solicitud Page 3

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