Form Mc 368 M - Suplemento Del Formulario Para Solicitantes De Inscripcion Rapida (Page 2 of 2) in pdf

Form Mc 368 M - Suplemento Del Formulario Para Solicitantes De Inscripcion Rapida Page 2

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

NOTIFICACIÓN Y SUPLEMENTO DEL FORMULARIO PARA

SOLICITANTES DE INSCRIPCIÓN RÁPIDA

Fecha de la notificación: ___________________________

Número del caso:_________________________________

Nombre del trabajador de elegibilidad: ________________

Número de trabajador:_____________________________

Teléfono: _______________________________________

Horas de trabajo: _________________________________

Notificación para: _________________________________

Su oficina local de Medi-Cal ha recibido una copia de la solicitud para el Programa de Almuerzos

Escolares para los niños mencionados abajo. En la solicitud, Ud. nos pide que determinemos si su(s)

niño(s) es(son) elegible para beneficios de Medi-Cal. Basado en la información que usted nos dio:

(Niños)

Estos niños son temporalmente elegibles para Medi-Cal.

Si sus niños aún no tienen la Tarjeta de Identificación para

Beneficios del Estado de California (BIC) usted la recibirá muy

pronto en el correo.

Sus niños pueden utilizar la tarjeta

inmediatamente para obtener servicios médicos.

Esta

elegibilidad temporaria durará hasta que una determinación

para Medi-Cal sea completada. Para poder determinar si sus

niños continúan siendo elegibles para recibir Medi-Cal,

favor de completar y firmar la forma adjunta.

(Niños)

Estos niños NO son temporalmente elegibles para

Medi-Cal, pero podrían ser elegibles una vez que toda la

información sea revisada. Para poder determinar si estos

niños son elegibles, favor de completar y firmar la forma

adjunta.

Regrese el “Suplemento del Formulario para Solicitantes de Inscripción Rápida” en el sobre

prepagado adjunto antes del ____________ . Asegúrese de incluir los documentos requeridos.

Si tiene alguna pregunta o necesita más información, favor de llamar a su trabajador mencionado

arriba.

De acuerdo al Código de Regulaciones de California, Título 22, Sección 50175, si Ud. no regresa la información y/o documentos

requeridos, o si éstos no verifican su elegibilidad, su solicitud para Medi-Cal será negada, o su elegibilidad será terminada.

MC 368 M (SP) (06/07)

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