Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Cambodian) Page 2

ADVERTISEMENT

State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
County Use Only
សេ ច ក្ដ ី ថ ្ល េ ង ព័ ត ៌ មា នបន្ថ េ ម សមេ ប ់ អ ្ន ក ដាក់ ពា កេ យ សុ ំ MEDI-CAL
County Number
Aid Code
Case Number
ជាកុ មា រប៉ ុ ណ ្ណោ ះ — អាយុ ក េ ម 18 ឆ្នា ំ
ផ្ន េ ក 1—ព័ ត ៌ មា ន ផ្ទា ល ់ ខ្ល ួ ន
A. ឈ្មា ះ កុ មា រ (នាម ខ្ល ួ ន នាម កណា្ដា ល នាម តេ ក ូ ល )
B. លេ ខ Social Security
C. ថ្ង េ ​ ខ េ ​ ឆ ្នា ំ ​ ក ំ ណ ើ ត
D. ភេ ទ
E. កម្ព ស ់
F. ទម្ង ន ់ ​ ជា​ ផោ ន្ដ
បេ ុ ស
សេ ី
ហ្វ ៊ ី ត __________ អ៊ ី ញ __________
G. តើ ​ ក ុ មា រ​ រ ស់ ​ នៅ ​ ជា មួ យ ​ អ ្ន ក ​ ណា ?
ឈ្មា ះ
តេ ូ វ ជា
លេ ខ ទូ រ ស័ ព ្ទ
គ្មា ន ទូ រ ស័ ព ្ទ
អាសយដា្ឋា ន ផ្ទ ះ (លេ ខ ផ្ទ ះ និ ង ផ្ល ូ វ )
ទី កេ ុ ង
រដ្ឋ
លេ ខ កូ ដ ហេ ស ុ ី ប
H. អាសយដា្ឋា ន ​ ប េ ស ណី យ ៍ (បើ ខុ ស ពី អាសយដា្ឋា ន ផ្ទ ះ )
អាសយដា្ឋា ន (លេ ខ ផ្ទ ះ និ ង ផ្ល ូ វ )
ទី កេ ុ ង
រដ្ឋ
លេ ខ កូ ដ ហេ ស ុ ី ប
I. អ្ន ក ដេ ល ដាក់ ពាកេ យ ជំ ន ួ ស កុ មា រ
ឈ្មា ះ
តេ ូ វ ជា
លេ ខ ទូ រ ស័ ព ្ទ
គ្មា ន ទូ រ ស័ ព ្ទ
លេ ខ ទូ រ ស័ ព ្ទ ផ្ញ ើ សារ សំ ឡ េ ង
ឈ្មា ះ របស់ អ្ន ក ដេ ល តេ ូ វ ផ្ញ ើ សារ ឲេ យ
J. តើ ​ អ ្ន ក ​ ដ េ ល ​ ដា ក់ ​ ពា កេ យ ​ ជ ំ ន ួ ស ​ ក ុ មា រ​ ន ិ យា យ​​ ន ិ ង ​ អា ន​ ភ សា​ អ ្វ ី ​ បា នល្អ ​ ជា ង​ គ េ ?
ផ្ន េ ក 2—ជំ ង ឺ ​ ការ​ រ បួ ស ​ឬ​ ប ញ្ហា ​ ស ុ ខ ភព​ រ បស់ ​ ក ុ មា រ
County Use Only
តើ វា ចាប់ ផ្ដ ើ ម ពេ ល ណា?
A. តើ ជំ ង ឺ ការ របួ ស ឬ បញ្ហា សុ ខ ភព របស់ កុ មា រ គឺ ជា អ្វ ី ខ្ល ះ ?
(ខេ / ឆ្នា ំ )
MC 223C_CAM_0611
ទំ ព ័ រ ទី 2 ក្ន ុ ង ​ ច ំ ណ ម 9

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Top 20 Happy Easter Cards And Gift Tags To Download For Free
Top Ten Easter Arts And Crafts Activities For Your Kids
Free Easter Coloring Pages And Easter Printables For Your Kids

Related forms

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (farsi) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (farsi) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (vietnamese) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (vietnamese) Legal

Related Categories

Parent category: Legal
Download
Go
Page of 9