Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-Cal Child Only - Under Age 18 (Cambodian) Page 3

ADVERTISEMENT

State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
ផ្ន េ ក 3—ព័ ត ៌ មា ន SOCIAL SECURITY/SSI
County Use Only
A. តើ ក ុ មា រធ្លា ប ់ ដា ក់ ពា កេ យ សុ ំ អ ត្ថ ប េ យោ ជន៍ ព ិ កា រភព Social Security ឬពិ កា រភព Supplemental Security Income (SSI)
នៅក្ន ុ ង រយៈពេ ល ពី រ ឆ្នា ំ ក ន្ល ង មកនេ ះ ដេ រ ឬទេ ?
បាទ/ចាស
បើ បាទ/ចាស សូ ម ឆ្ល ើ យ សំ ន ួ រ ខាង កេ ម តេ បើ ទេ ស ូ ម រំ ល ង​ ទៅ ​ ផ ្ន េ ក 4។
ទេ
B. តើ ពាកេ យ សុ ំ Social Security ឬ SSI តេ ូ វ បាន៖
អនុ ម ័ ត
ថ្ង េ ខេ ឆ្នា ំ : ___________
បដិ ស េ ធ
ថ្ង េ ខេ ឆ្នា ំ : ___________
មិ ន ដឹ ង ទេ
ប្ដ ឹ ង ​ ឧ ទ្ធ រ ណ៍
ថ្ង េ ខេ ឆ្នា ំ : ___________
សមេ ច
ថ្ង េ ខេ ឆ្នា ំ : ___________
C. តើ បញ្ហា សុ ខ ភព របស់ កុ មា រ បាន ចុ ះ ថយ តាំ ង ពី ការ សមេ ច ដេ រ ឬ ទេ ?
បាទ/ចាស
បើ បាទ/ចាស សូ ម ពនេ យ ល់ ៖
ទេ
D. តើ ក ុ មា រមានបញ្ហា ស ុ ខ ភពថ្ម ី តាំ ង ពី ថ ្ង េ ខ េ ឆ ្នា ំ ប ដិ ស េ ធ ពិ កា រភព Social Security/SSI ដេ រ ឬទេ ?
បាទ/ចាស
បើ បាទ/ចាស តើ មាន បញ្ហា អ្វ ី ខ្ល ះ ហើ យ តើ វា បាន ចាប់ ផ្ដ ើ ម នៅ ពេ ល ណា?
ទេ
ផ្ន េ ក ​ 4—បេ ភ ព​ ព ិ ស េ ស និ ង ​ ព ័ ត ៌ មា ន​ ​ អ ំ ព ី ​ សា លារៀន
A. តើ ក ុ មា រធ្លា ប ់ ត េ ូ វ គេ សា កលេ ប ង ឬវាយតម្ល េ ដោ យទី ភ ្នា ក ់ ងា រណាមួ យ ខាងកេ ម នេ ះ ឬតើ ទ ី ភ ្នា ក ់ ងា រណាមួ យ ខាងកេ ម នេ ះ មានកំ ណ ត់
ហេ ត ុ ឬព័ ត ៌ មា នសុ ខ ភព អំ ព ី ក ុ មា រ ដេ រ ឬទេ ?
មជេ ឈ មណ្ឌ ល បេ ចា ំ ភូ ម ិ ភ គ [Regional Centers]
បាទ/ចាស
ទេ
សេ វា កម្ម កុ មា រ រដ្ឋ កាលី ហ ្វ ័ រ ញ៉ា [California Children’s Services]
បាទ/ចាស
ទេ
មជេ ឈ មណ្ឌ ល វាយ តម្ល េ ការ អភិ វ ឌេ ឍ ន៍ [Developmental Evaluation Center]
បាទ/ចាស
ទេ
កម្ម វ ិ ធ ី ស្ត េ ី កូ ន ង៉ េ ត និ ង ​ ក ុ មា រ​[Women, Infants, and Children Program, WIC]
បាទ/ចាស
ទេ
ទី ភ ្នា ក ់ ងារ សុ ខ ភព ផ្ល ូ វ ចិ ត ្ត [Mental Health Agency]
បាទ/ចាស
ទេ
ទី ភ ្នា ក ់ ងា រ ណា ផេ ស េ ង ទៀត
បាទ/ចាស
ទេ
(MC 220) signed
B. បើ ​ បា ន​ ឆ ្ល ើ យ ​បាទ/ចាស​ទៅ​ ន ឹ ង ​ ស ំ ន ួ រ ​ ណា ​ ម ួ យ ​ ខា ង​ ល ើ ​ ន េ ះ ​សូ ម ​ ប ំ ព េ ញ ​ ព ័ ត ៌ មា ន​ ដ ូ ច ​ ត ​ ទៅ ​ ន េ ះ ។
1. ឈ្មា ះ ទី ភ ្នា ក ់ ងា រ
លេ ខ ទូ រ ស័ ព ្ទ ទី ភ ្នា ក ់ ងា រ
អាសយដា្ឋា ន (លេ ខ ផ្ទ ះ និ ង ផ្ល ូ វ )
ទី កេ ុ ង
រដ្ឋ
លេ ខ កូ ដ ហេ ស ុ ី ប
ឈ្មា ះ ​អ្ន ក ​ ប េ ឹ ក េ សា ​អ្ន ក ​ ធ ្វ ើ ​ កា រ​ ខា ង​ ស ំ ណ ុ ំ ​ រ ឿង​អ្ន ក ​ ព េ យា បាល​។ល។​
លេ ខ ទូ រ ស័ ព ្ទ
បេ ភ េ ទ នេ ការ សាក លេ ប ង ឬ ការ វាយ តម្ល េ បើ មាន (ឧទាហរណ៍ ការ មើ ល ឃើ ញ ការ សា្ដា ប ់ ឮ ការ និ យា យ ស្ដ ី រូ ប រាងកាយ ផ្ល ូ វ ចិ ត ្ត )
ថ្ង េ ខេ ឆ្នា ំ នេ ការ សាកលេ ប ង ឬ ការ វាយ តម្ល េ
លេ ខ ID ឬ​ ល េ ខ ​ ទា ម​ ទា រ​ រ បស់ ​ ក ុ មា រ
MC 223C_CAM_0611
ទំ ព ័ រ ទី 3 ក្ន ុ ង ​ ច ំ ណ ម 9

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Top 20 Happy Easter Cards And Gift Tags To Download For Free
Top Ten Easter Arts And Crafts Activities For Your Kids
Free Easter Coloring Pages And Easter Printables For Your Kids

Related forms

Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (russian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (korean) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (chinese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (vietnamese) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (tagalog) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (armenian) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (farsi) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (farsi) Legal
Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Form Mc 223c - Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal Child Only - Under Age 18 (hmong) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (tagalog) Legal
Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (vietnamese) Form Mc 223 - Applicant's Supplemental Statement Of Facts For Medi-cal (vietnamese) Legal

Related Categories

Parent category: Legal
Download
Go
Page of 9