Form Mc 210 Pa - Declaracion De Informacion Sobre La Evaluacion De Bienes Page 2
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4B. ¿Ha cerrado o transferido usted, o alguien de su familia, una cuenta bancaria
SÓLO PARA USO DEL CONDADO
durante los últimos 30 meses (2 años y medio)?
Sí
No
LTC only:
Si es así, complete la información enseguida:
Adequate consideration
¿Fecha en que la(s) cuenta(s) se
Saldo al Momento del
Clase de Cuenta
cerró/cerraron o transfirió/transfirieron?
Cierre o Transferencia
Spenddown
¿Tiene usted, o alguien de su familia, seguro de vida?
Sí
No
5.
Fecha en que
1. Persona Asegurada
Número de
la Póliza se
Valor en
Compañía de Seguros
2. Póliza Propiedad de
Valor Normal
Póliza
Emitió
Efectivo Actual
1.
Exempt
Yes
No CSV $ __________
A.
2.
$
$
1.
Exempt
Yes
No CSV $ __________
B.
2.
$
$
Exempt
Yes
No CSV $ __________
1.
C.
2.
$
$
Total CSV $___________
¿Es usted, o alguien de su familia, dueño(a) de un lote de entierro, bóveda o
Sí
No
6.
cripta?
Sí
No
¿Para uso de la familia inmediata?
Si es así, complete lo siguiente:
Descripción
Propiedad de
Valor actual
Cantidad que se debe
Ubicación
$
$
Revocable
¿Es usted, o alguien de su familia dueño(a) de una reserva o fideicomiso para
Sí
No
7.
Irrevocable
entierro?
Si es así, complete lo siguiente:
Precio de compra
Cantidad que se debe
Precio de compra
Cantidad que se debe
Current value: $
$
$
$
$
PARA quién se compró
DE quién se compró
Enumere todos los vehículos (aunque no funcionen) que usted o su familia tiene. Si no tiene ninguno,
8.
List exempt vehicle:
indique “Ninguno”
Usado para
Transporte
Cantidad que
Clase
Verification of nonexempt vehicles
Marca y modelo
Año
Propietario(a)
Se Debe
Sí
No
(Matricula)
¿Es usted, o alguien de su familia, dueño(a) de barcos, vehículos de remolque (no
9.
incluya camionetas), casas motores, casas móviles o casas-remolques que no se
Verification of personal property
utilizan en el hogar y a las que el condado no les impone impuestos como bienes
Sí
No
inmuebles?
Único Modo de
Transporte
Clase
Precio de
Descripción
Año
(Matrícula)
Propietario(a)
Compra
Sí
No
$
$
$
$
$
NOTA: Si usted cree que el valor de los artículos anteriores en base en los cuadros de matrícula del Departamento de Vehículos
Motorizados será muy alto, usted podría proveer tres valoraciones del valor real, y se utilizará el promedio.
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MC 210 PA (SP) (05/07)
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