Form Mc 210 Pa - Declaracion De Informacion Sobre La Evaluacion De Bienes (Page 4 of 4) in pdf

Form Mc 210 Pa - Declaracion De Informacion Sobre La Evaluacion De Bienes Page 4

DECLARACIÓN SOBRE LA PRIVACIDAD

•

Notificación sobre la Confidencialidad de Medi-Cal: La información proporcionada en esta solicitud es

privada y confidencial, conforme a la Sección 14100.2, del Código de Asistencia Pública e Instituciones. Esta

información se revelará únicamente en conformidad con esas leyes.

•

Notificación sobre la Privacidad de Medi-Cal: Es posible que esta información se comparta con las

agencias locales, estatales y federales, para fines de verificar la elegibilidad, así como para otros fines

relacionados a la administración del programa de Medi-Cal, incluyendo la confirmación con el INS, de la

situación de inmigración de únicamente aquellas personas que solicitan beneficios completos de Medi-Cal.

(La ley federal estipula que el INS no puede usar la información para nada más, excepto para los casos de

fraude.)

•

La información requerida en este formulario es obligatoria, con la excepción de la información sobre la

etnicidad, así como cualquier otro artículo marcado como voluntario u opcional.

Página 4 de 4

MC 210 PA (SP) (05/07)

Form Mc 210 Pa - Declaracion De Informacion Sobre La Evaluacion De Bienes Page 4