Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Tagalog) Page 2
ADVERTISEMENT
1
2
3
4State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Seksyon 2. Mga Gastusin at Binabawas na Halaga
Ikaw ba o sinumang miyembro ng iyong pamlya sa tahanan ay nagbabayad para sa pag-aalaga
sa bata o adulto, insurance na pangkalusugan o mga premium sa Medicare, inutos ng korte na
❑
❑
sustento sa bata, o mga gastusing pang-edukasyon?
Oo
Hindi
Kung oo, kumpletuhin sa ibaba at ilista ang bawat gastusin/binabawas na halaga sa isang hiwalay na linya.
Maglakip ng katibayan ng gastusin/mga binabawas na halaga.
Pangalan ng Tao na
Gaano Kadalas Binabayaran
Halaga ng
May Gastusin/Binabawas na Halaga
Uri ng Gastusin o
(lingguhan, buwanan, dalawang
Binabawas na Halaga
Bayad
Kanino Binayaran
(isama ang pangalan at apelyido)
beses sa isang buwan)
Seksyon 3. Iba Pang Insurance na Pangkalusugan
(a) Ikaw ba o sinumang miyembro ng pamilya ay nagkaroon ng pagbabago sa, o kumuha ng bagong
❑
❑
pangkalusugan, dental, paningin, o Medicare na saklaw o siguro sa loob ng nakaraang 12 buwan?
Oo
Hindi
Kung oo, sino ang may saklaw/insurance?
Anong uri ng saklaw/insurance?
(b) May miyembro ba ng pamilya na nakatira sa tahanan na tumatanggap ng mga serbisyong may
❑
❑
kaugnayan ng dialysis sa bato?
Oo
Hindi
Kung oo, sino?
(c) Mayroon bang miyembro ng pamilya na nakatira sa tahanan ang nakatanggap ng isang organ
❑
❑
transplant sa loob ng huling 2 taon?
Oo
Hindi
Kung oo, sino?
Seksyon 4. Kalagayan sa Pamumuhay
(a) Mayroon bang lumipat papunta o paalis mula sa iyong tahanan, lumipat kasama ng iba, nagpakasal,
o nagkaroon ng anak sa loob ng nakaraang 12 buwan? (Mga halimbawa: bagong panganak, bata, o
❑
❑
adultong lumipat papunta o palabas ng tahanan, umalis na magualng ay bumalik sa tahanan.)
Oo
Wala
Kung oo, kumpletuhin ang nasa ibaba:
Pangalan
Kaugnayan sa iyo
Ano ang nagbago?
Petsa nang Nagbago
(kasama ang pangalan at apelyido)
❑
❑
Oo
Wala
(b) Mayroon bang nasa tahanan ang may gusto ng Medi-Cal ngunit hindi pa handang tumanggap nito?
Kung oo, sino?
(c) Kung may bagong bata sa tahanan, saan ang lugar ng kapanganakan ng sanggol?
|
|
Lungsod
Estado
Bansa
MC 210 RV TAG (5/11)
Pahina 2 ng 4
ADVERTISEMENT
0 votes
Related Articles
Related forms
Related Categories
Parent category: Legal