Form Mc 210 Rv - Medi-Cal Annual Redetermination Form (Korean) Page 2
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4State of California—Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
섹션 2. 비용 및 공제액
귀하 또는 가정 내의 어느 가족분이라도 아동 또는 성인요양 비용, 건강보험료 또는 Medicare 부담금,
❑
❑
법원 명령에 따른 아동 양육비 또는 별거수당 또는 교육비를 지출하고 계십니까?
예
아니오
만일 ‘예’이면, 아래의 각 줄에 각각의 비용/공제내역을 기록해 주십시오.
비용 / 공제액 증명서류를 첨부하십시오 .
비용/공제가 적용되는 분의 이름
비용 또는 공제
지출 빈도
( 주간 , 월간 , 월 2 회)
( 성명 )
의 유형
지출금액
지출하신 곳
섹션 3. 다른 건강보험
(a) 귀하 또는 어느 가족분이라도 지난 12개월 이내에 건강, 치과, 안과, 또는 Medicare
❑
❑
혜택 또는 보험의 변경 또는 신규가입이 있었습니까?
예
아니오
만일 ‘예’이면, 누가 혜택/보험을 받습니까?
어떤 유형의 혜택/보험입니까?
❑
❑
(b) 가정 내의 어느 가족분이라도 신장투석 관련 서비스를 받고 계십니까?
예
아니오
만일 ‘예’이면, 누구입니까?
❑
❑
(c) 가정 내의 어느 가족분이라도 지난 2 년 사이에 장기이식수술을 받으신 적이 있습니까?
예
아니오
만일 ‘예’이면, 누구입니까?
섹션 4. 주거 현황
(a) 귀하의 가정으로 지난 12 개월 이내에 누가 입주 또는 퇴거하거나, 누군가와 함께 입주하거나, 결혼하거나,
또는 아이를 출산하였습니까? ( 예 : 가정에 입주 또는 퇴거한 신생아 , 아동 또는 성인 , 가정으로 다시
❑
❑
돌아온 부모 .)
예
아니오
만일 ‘예’이면, 아래를 완성하십시오:
( 성명 )
이름
귀하와의 관계
어떠한 변화입니까?
변화의 일자
❑
❑
예
아니오
(b) Medi-Cal 을 아직 받고 있지 않은 가정 내의 어느 분이 이것을 원하십니까?
만일 ‘예’이면, 누구입니까?
(c) 만일 신생아가 집에 있으면, 그 아기는 어디에서 태어났습니까?
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시
주
국가
MC 210 RV KOR (5/11)
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