Official Election Mail (Japanese) Page 6
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25Voter Registration Application/
投票者登録申込み
Before completing this form, review the General, Application, and State specific instructions. /
本用紙に記入する前に一般、 申込み、 そして州独自の指示をよく点検してください。
PLEASE PROVIDE YOUR RESPONSES IN ENGLISH. /
回答は英語でご記入ください。
Are you a citizen of the United States of America?
Yes
No
Will you be 18 years old on or before election day?
Yes
No
This space for office use only. /
ここには何も記入しないで下さい。
あなたは米国市民ですか?
はい
いいえ
あなたは選挙日またはその以前に
18
才に達していますか?
はい
いいえ
If you check “No” in response to either of these questions, do not complete form.
いずれかの答が 「いいえ」 であったときは、 本用紙に記入しないで下さい。
(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)
（
才 以前の登録資格については、 州独自の指示を見てください）
18
（ひとつだけマルで囲む）
姓
名
ミ ドルネーム
（ひとつだけマルで囲む）
(Circle one) /
Last Name /
First Name /
Middle Name(s) /
(Circle one) /
1
Mr. /
Mrs. /
Miss /
Ms. /
Jr /
Sr /
II /
III / IV /
ミスター ミセス
ミス
ミズ
ジュニア シニア 二世
三世 四世
（既婚女性） （未婚女性） （未既婚女性）
Home Address /
住所
Apt. or Lot # /
アパート又は
City/Town /
市/町
State /
州
Zip Code /
郵便番号
2
ロッ ト番号
郵便物を受け取る場所が上記と異なる場合の住所
市/町
州
郵便番号
Address Where You Get Your Mail If Different From Above /
City/Town /
State /
Zip Code /
3
生年月日
電話番号 （任意）
Date of Birth/
Telephone Number (optional) /
ID Number
/
(See Item 6 in the instructions for your state)
身元証明番号
（あなたの州の指示の
6
項をご覧下さい）
4
5
___________________________
月
日
年
Month /
Day /
Year /
6
Choice of Party
Race or Ethnic Group
(see item 7 in the instructions for your State) /
(see item 8 in the instructions for your State) /
政党の選択
人種あるいは民族集団
（あなたの州の指示の
7
項をご覧下さい）
（あなたの州の指示の
8
項をご覧下さい）
7
8
_________________________________________________________________
I have reviewed my state’ s instructions and I swear/affirm that: /
私は自分の州の指示を読み、 つぎのことがらを宣誓/確認します:
I am a United States citizen /
私は米国市民です。
■
I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. /
■
私は住んでいる州の資格条件に合致し、 必要とされる宣誓を行います。
The information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury.
■
9
If I have provided false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a U.S. citizen)
deported from or refused entry to the United States. /
姓名を署名して （または印しをつけて） ください
Please sign full name (or put mark) /
私に関する情報は、 虚偽であれば偽証罪に問われることを承知のうえで、 私の知る限り真実であることを誓います。
もし虚偽の情報をもたらせば、 私は罰金、 投獄、 あるいは （米国市民でない場合は） 米国から強制送還され、
日付
Date /
:
今後の入国を拒否されます。
月
日
年
Month /
Day /
Year /
If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form.
初めて投票登録する場合は：有効な身元証明文書の写しをこの用紙とともに提出する際の情報は、 申し込み指示を参照してください。
Please fill out the sections below if they apply to you.
あなたに適用するものがあれば、 下記に記入してください。
If this application is for a change of name, what was your name before you changed it? /
この申し込みが名前変更のためである場合は、 以前の名前はなんでしたか?
ミスター
姓
名
ミ ドルネーム
（ひとつだけマルで囲む）
Mr. /
Last Name /
First Name /
Middle Name(s) /
(Circle one) /
ミセス （既婚女性）
Mrs. /
A
Jr /
Sr / II / III / IV /
ミス （未婚女性）
Miss /
ジュニア シニア 二世 三世 四世
ミズ （未既婚女性）
Ms. /
If you were registered before but this is the first time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?
2
に示した住所で初めて登録する場合、 あなたの以前の登録住所はどこでしたか?
以前登録しているが、 今回はボックス
通りの名 （又はルート又はボックス番号）
アパート又はロッ ト番号
市/町/郡
州
郵便番号
Street (or route and box number) /
Apt. or Lot # /
City/Town/County /
State /
Zip Code /
B
If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.
農村地帯に住んでいて通りの名前がないとき、 あるいは住所を持っていないときは、 自分の住む場所を地図で示してください。
Write in the names of the crossroads (or streets) nearest to where you live. /
NORTH /
■
北
住まいに最も近い十字路 （又は通り） の名を書きます。
Draw an X to show where you live. / X
をつけて住まいを示してください。
■
Use a dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. /
■
自分の住まいの近くにある学校、 教会、 店その他目印になるところを点で示し、 その名前を書いてください。
例
Example /
C
● Grocery Store /
食品店
ウッ ドチャック通り
Woodchuck Road /
公立学校
Public School /
X
●
If the applicant is unable to sign, who helped the applicant fill out this application? Give name, address and phone number (phone number optional).
申込者が自分で署名出来ない場合は、 その介助人の名前、 住所と電話番号を書いてください （電話番号は任意） 。
D
Mail this application to the address provided for your State.
本申込書をお住まいの州の宛先に郵送してください。
2003
10
29
年
月
日 改訂
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