Form Dhcs 4001 - California Programas De Acceso A La Salud Certificacion Para El Programa Family Pact Retroactiva De Elegibilidad (Rec) - Health And Human Services Agency Page 2

State of California

Department of Health Care Services

Health and Human Services Agency

Para presentar un reclamo de rembolso o para obtener información llame a:

Centro de Servicio al Beneficiario - Family PACT, (916) 403-2007 TDD: (916) 635-6491

**NO SE OLVIDE DE GUARDAR TODOS LOS RECIBOS POR SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN

FAMILIAR Y ATENCIÓN DE LA SALUD REPRODUCTIVA QUE RECIBIÓ.**

El Centro de Servicio al Beneficiario revisará su reclamo y le enviará una carta describiendo el estado de

su reclamo. Si no está de acuerdo con la acción tomada, puede pedir una audiencia estatal. La carta le

dirá cómo pedir una audiencia estatal.

Sus derechos:

Tiene el derecho a solicitar una audiencia estatal para revisar la decisión o acción del Centro de

Servicio al Beneficiario sobre su solicitud de rembolso al beneficiario. Tiene que solicitar una audiencia

estatal en un plazo de 90 días de la fecha del Aviso de acción enviado por el Centro de Servicio al

Beneficiario por correo que le informa sobre la decisión o acción. Siga las instrucciones provistas en el

Aviso de acción para solicitar una audiencia estatal, o llame a la División de Audiencias Estatales del

Departamento de Servicios Sociales de California al 800-952-5253. Para servicio TDD, llame al 1-800-

952-8349. Puede enviar su solicitud por escrito a:

State Hearings Division

California Department of Social Services

P.O. Box 944243, Mail Station 19-99

Sacramento, CA 94244-2430

Declaración de privacidad (Código Civil, § 1798 et seq.)

El Código Civil, § 1798.17 y la Ley Federal de Privacidad, 5USC 552a, subdivisión

(e)(3), requiere que se proporcione este aviso al recolectar información personal o

confidencial de individuos.

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