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Form Ssa-437-Bk-Sp - Formulario De Querella Por Discriminacion Page 6

Form SSA-437-BK-SP (02-2017)

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14. No podemos aceptar una querella si no tiene una firma. Por favor firme y feche este formulario para querellas

en los espacios que aparecen a continuación.

Firma de la persona contra quien se alega que se discriminó:

Fecha

Si alguien está presentando la querella a nombre de otra persona, (identificada en la pregunta 1), esa otra persona

también tiene que firmar y fechar la querella. Si no puede conseguir que la otra persona firme la querella, por favor

explique por qué no puede hacer que la otra persona firme la querella. Asegúrese de contestar la pregunta 1, así nosotros

nos podremos comunicar la persona.

Firma de persona que completa este formulario

Fecha

El resto de la información que se solicita de este punto en adelante es opcional.

El que no conteste estas preguntas, no afectará la decisión de la SSA de procesar su querella.

¿Tiene alguna necesidad especial para comunicarse con nosotros referente a esta querella?

(Haga una marca en todos los que apliquen)

Braille

Letra grande

CD con documento en Word

Grabación en CD

Correo electrónico

TDD

Intérprete de lenguaje de señas (especifique el idioma):

Intérprete de un idioma extranjero, incluso el español, (especifique el idioma):

Alguna otra necesidad especial (favor de especificar):

Para ayudarnos a prestarle un mejor servicio al público en general, favor de suministrar la siguiente información acerca de

la persona contra quien usted cree que hubo discrimen (ya sea usted o la persona a nombre de quien usted está

presentando la querella).

Origen étnico (seleccione solo uno)

Hispano o Latino

No es Hispano ni Latino

Raza (seleccione todos lo que apliquen)

Indio Nativo Americano o Nativo de Alaska

Asiático

Hawaiano Nativo o Insular del Pacífico

Negro o Afro Americano

Blanco

Otra raza (especifique):

Idioma preferido (si no es el inglés)

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